三点一线改良式经腹子宫次全切除术30例体会
【摘要】 目的 探讨经腹子宫次全切除手术创新方法的临床应用价值。方法 回顾2007年3月至2009年3月创新改良手术30例患者临床资料。结果 经效果满意，30例均无不适。结论 只要掌握好三点一线的关键手术步骤，该项术式创新改良是安全、可行的。
【关键词】 三点一线;经腹;子宫次全切除术
经腹子宫次全切除手术是妇产科手术中的基本手术，20世纪以来由于麻醉、抗生素的应用和妇的，经腹子宫次全切除手术已成为一个广为应用的术式，虽然近年来阴式子宫次全切除术[1]、腹腔镜子宫次全切除术等相继开展，但是也有一些不能取代经腹手术的病例，并且我国每年行子宫次全切除术的人数有逐年增加的趋势，因为近年来手术要求人性化，能保留的尽量保留，所以只要宫颈无病变，有子宫切除手术的适应证，笔者认为年龄在55岁以下者均可保留。传统经腹子宫次全切除术的做法是：首先切断两侧圆韧带，然后打开膀胱腹膜反折。而我们的做法是：首先切断输卵管和卵巢韧带及圆韧带和部分阔韧带、不打开膀胱腹膜反折，在结扎子宫动脉后，平内口处，筋膜内切断子宫颈。克服了因打开膀胱腹膜反折而引起的出渗血和术后黏连等问题，我院2007年3月至2009年3月行此改良手术30例，临床观察效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2007年3月至2009年3月有子宫次全切除指征的子宫肌瘤及子宫肌腺症和功能失调性子宫出血患者，又有阴式子宫次全切除手术禁忌证的30例进行该手术。选择病例均为非妊娠期子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血经保守治疗无效等子宫病变，亦无宫颈病变，无恶性病变。年龄最大55岁，最小30岁，平均年龄41岁，子宫如孕20周11例，子宫正常大小3例，其余均为8～18周大小。
1.2 麻醉选择 为了镇痛完善，肌肉松弛满意，便于手术操作及减轻牵拉反应，均采用腰麻、硬膜外联合麻醉(CSEA)。
1.3 手术方式 术前常规皮肤、阴道及肠道准备，手术时常规碘伏消毒术野，取下腹部耻骨联合上3 cm，皮肤切口4～6 cm，撕开皮下组织及肌肉和腹膜组织，入腹探查盆、腹腔各脏器，如无其他病变，取出子宫体，取头低位基本不用排垫肠管，操作步骤：(1)用两把中弯止血钳钳夹左侧或右侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带及部分阔韧带组织，在两把止血钳之间用电刀切断，用7号幕丝双重8字缝扎远端断端，如果组织太多，可以分次钳夹，即圆韧带及部分阔韧带组织再次同法处理。(2)用剪刀紧贴子宫分离宫旁组织，至子宫动静脉，用两把中弯止血钳钳夹左侧或右侧动静脉，用电刀在靠近近侧端止血钳切断，用7号幕丝线外8字双重缝扎。(3)在距离膀胱腹膜反折上1.5 cm处，宫颈管水平筋膜内切除子宫颈。切除时注意膀胱组织和直肠组织，因为我们始终没有打开膀胱腹膜反折和骶韧带浆膜组织，所以特别注意膀胱和直肠的损伤，其次要特别注意输尿管的损伤，我们始终采取紧贴子宫这一条线，切断各种组织。缝合宫颈时从前向后缝合，这样可避免损伤膀胱。不用关闭后腹膜，因为宫颈采取筋膜内切除，又没有打开膀胱腹膜反折及骶韧带浆膜组织，所以一经缝合会自行包埋宫颈残端，两侧附件残端也会缩回腹膜内。前腹膜也不关闭，皮肤采取皮内缝合。
2 结果
2.1 手术情况 手术时间30～60 min，平均45 min，出血量平均80 ml，住院5天。疼痛及下腹部憋胀感觉较轻。
2.2 术后随访 30例均无不适，大小便均正常，无下腹部憋胀感。
3 讨论
本术式不打开膀胱腹膜反折，不处理骶韧带周围组织，不用缝合盆腔腹膜组织。只要注意关键部位，掌握基本操作方法，一般不会损伤输尿管、膀胱、直肠等器官。本术式的最大优点是：出血少，切口小，不排垫肠管，腹腔干扰轻，手术时间短，术后并发症少。传统的手术方式是打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，此处渗血多，术后容易黏连，可引起下腹部憋胀和排尿不适。传统的手术方式还要处理骶韧带处的腹膜组织，此处出血不多，但是容易渗血，术后也容易黏连，可引起下腹部和排便时不适。而且使用三点一线改良术式，可以避免以上缺陷，此术式只要注意三个关键部位和一条切线就会避免附损伤。一条切线始终紧贴子宫体往下切，一直切到子宫颈水平处，但是要注意膀胱和直肠位置，我们的体会是在膀胱腹膜反折上1.5 cm处，切断子宫颈都不会损伤膀胱组织，后面只要紧贴骶韧带上缘切断，就不会损伤直肠，我们一般是采取筋膜内切除宫颈，所以都不会损伤膀胱和直肠，三个关键点即：第一点是切断输卵管和卵巢固有韧带处，组织不要太多，太多因结扎不紧导致出血。第二点是切断圆韧带和宫旁组织和子宫动静脉要紧贴子宫体钳夹，避免损伤输尿管。第三点是切断宫颈时一定要行筋膜内切除，或者紧贴宫颈切断，这样就会避免损失输尿管。前腹膜不关闭也不会造成黏连，因为人体组织破坏后会自行愈合，而且是与相同组织愈合，正是在缝合后表面出现皱褶或缝合面粗糙以及带上大网膜等组织，造成术后黏连，有学者担心不关闭腹膜会形成切口疝，实际上切口疝的形成与腹膜的关闭与否没有关系，而是与肌肉组织愈合和损伤肌肉神经有关，前鞘的缝合也非常关键。不关闭腹膜的优点:(1)有渗出液可以进入腹腔，术后避免切口液化。(2)术后疼痛明显减轻。皮肤切口采取皮内缝合其优点是：首先术后不用拆线，减除了患者的拆线恐惧感和疼痛。其次减轻术后缝线干燥后的疼痛及缝线反应。(3)减少感染机会。(4)切口愈合后是一条直线，比较美观。总之该术式安全、可靠，优于传统的手术方式。
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1 韩耀成，韩强，赵美蓉.非脱垂阴式次全子宫切除术18例体会.内蒙古医学杂志，2005，7(37):457.
