浅谈高龄患者人工股骨头置换术围手术期的处理

　　【关键词】老年人;人工股骨头置换术;围手术期;术前综合评定

　　【论文摘要】探讨高龄股骨颈骨折患者行人工股骨头置换的围手术期处理 。针对老年人的生理特点，术前充分准备，对伴发病积极进行治疗，加强术中监护，缩短手术时间，术后严密观察处理伴发的疾病，防止并发症。30例患者安全度过围手术期，手术优良率高。对高龄患者要有充分的认识，有目的采取措施，大部分患者可以安全度过围手术期，使关节功能尽早恢复，提高生存质量。 
　　 
　　
　　 
　　随着社会的老龄化，高龄股骨颈骨折的患者日渐增多，由于老年患者的生理特点，围手术期的处理至关重要。人工关节置换术作为目前临床上常用的有效的治疗老年髋部相应疾病的方法，已经广泛开展。但由于老年患者年老体弱，全身并发症多，各种脏器功能低下等，高龄患者尤其明显。一直以来对其能否耐受手术及顺利安度术后关，很多医生无法作出较客观的评估，以致一再延误了最佳手术时机。既增加了患者不必要的负担，又耽误了病情。因此，正确评估高龄患者人工关节置换术的适应症，耐受性及围手术期合理进行全身综合调理措施防治伴发病有着重要意义。我院外科自2005年至2008年共收治75岁以上患者进行人工股骨头置换术30例，均安全度过围手术期。现就其围手术期应注意的几个问题进行探讨。 
　　 
　　1 资料和方法 
　　 
　　1.1 一般资料：男13例，年龄75~80岁，女17例，年龄76~82岁，其中右侧17例，左侧13例。伴发病情况：本组30例合并有伴发病者27例，其中合并一种伴发病者16例，二种伴发病者8例，三种伴发病2例，四种伴发病者1例。 
　　1.2 治疗方法 
　　1.2.1 术前全身综合调理：入院后全身常规检查结合患者临床表现进行综合调理，如抗感染，能量支持疗法，降压，降血糖，纠正电解质紊乱，必要时输血，白蛋白等以提高手术的耐受力。 
　　1.2.2 术前手术耐受力的评定：评定标准按照老年患者手术危险性9项指标结合手术治疗老年髋部骨折的经验以及本人的体会加以完善，特制以下标准（总分100分）： 
　　①伤前生活自理能力（占40分）；伤前能出外活动，生活能自理，得满分；伤前很少出门，室内生活基本自理得20分；长期卧床，神志不清，不合作，得0分。 
　　②年龄（占5分）:患者年龄在70~79岁，得5分；患者年龄在80~89岁得2分；患者年龄90岁以上者得0分。 
　　③心血管疾病（占20分）：心电图检查基本正常轻度高血压得20分；心肌劳损等轻度异常中度高血压，得10分；严重心律失常，不能控制心衰，3个月内频发心绞痛，半年内有心梗难以控制高血压得0分。 
　　④肺功能（占10分）：胸片提示基本正常得10分；轻度慢支肺气肿，得5分；肺心病合并肺部感染，得0分。 
　　⑤肾功能（占5分）：BUN检查正常，得5分；BUN检查7~15mmol/L，得2分；BUN检查15mmol/L以上者，得0分。 
　　⑥血糖（占5分）：血糖正常者5分；血糖在6.7~10mmol/L，得2分；血糖在15mmol/L以上者，得0分。 
　　⑦血常规（占5分）：正常者得5分；Hb80~100g/L得2分；Hb70g/L以下者，得0分。 
　　⑧肝功能（占5分）：肝功能正常，得5分；GOT，GPT40~100KU，得2分；GOT，GPT100KU以上者，为0分。 
　　⑨电解质及其它（占5分）：正常得5分；异常为轻度者2分；重度为0分。
　　2 术中处理 
　　 
　　全部手术均在硬膜外麻醉下进行。切口选择髋关节后外侧入路，由于患者年龄比较大，无论术前心脏的情况如何都行心脏监护，吸氧，特别是安放骨水泥时，由于骨水泥的毒性作用，使血压一过性下降，因此应提前作好输血的准备。保证血容量，建立两条静脉通道，便于紧急情况的应用。糖尿病患者应禁食，术晨停用降糖药物，查空腹血糖，视其结果调整术中葡萄糖与胰岛素的比例，并适量补充氯化钾。术中尽可能缩短手术时间，止血切底，减少术中及术后出血量。术后常规置负压引流管。手术结束时常规行硬膜外导管镇痛。 
　　 
　　3 术后处理 
　　 
　　术后常规应用高效广谱抗生素，继续对伴发病进行。鼓励患者进行肌肉收缩练习，活动踝关节及伸膝锻炼，手术当天可进半流质饮食。加强护理，定时翻身防止并发症。特别是肺炎，心脏疾病及泌尿系感染，对心血管病变或糖尿病请专科医生处理。术后48h拔引流管，密切观察髋部体征，患者主观感觉局部肿痛渐好转，一般不会发生感染，否则应调整抗生素。局部体征好转后，扶患者坐起进行锻炼。应强调患者的主动活动，鼓励进食，保持大便通畅。导尿管手后3d拔除，10d左右拆线，2周后视全身情况可渐下地活动。 
　　 
　　4 结果 
　　 
　　30例伤口甲级愈合，一般情况良好，平安出院。无死亡或伤口感染，经2~3个月随访，基本达到伤前活动能力。 
　　 
　　5 讨论 
　　 
　　老年人因全身各器官的功能随年龄的增长而衰退。各系统生理功能的储备能力较差，并且常伴有伴发病，因此对创伤所致的各种应激反应调节能力也差。故在治疗中应充分认识，高度警惕。从入院起应请专科医师密切配合，对伴发的老年疾病积极进行诊断治疗，特别是心脏的功能及代偿能力都很差，一个轻微的打击，即可造成严重的后果。同时，骨折本身对老年人是一个很大的创伤，再加上骨折后的疼痛刺激，使全身的反应更加强烈。因此，在内科治疗的同时，应立即进行骨牵引，既有利于手术又可减轻骨折端疼痛的刺激。因高龄患者肌肉力量小，因此牵引重量不宜过大。鼓励患者主动进行肌肉收缩锻炼，提高自身恢复能力。并为术后的功能恢复做好准备。高龄患者行人工股骨头置换术，应进行术前耐受力综合评定。若得分在80分以上者手术耐受力佳；若得分在70~80分者其手术 耐受力尚可；若得分在60~70分者耐受力较差 ；若得分在60分以下者应慎重手术。高龄患者长时间卧床后并发症多，病死率高，积极的手术治疗，应尽快恢复伤前的活动能力，减少并发症，提高生存质量。因此，手术时机即必须抓紧又要考虑到老年患者在治疗上的特殊性，很多疾病不能完全治愈，一般情况只要伴发病得到有效的控制，都应及早手术。