１５例阑尾黏液肿瘤治疗体会

　　【关键词】阑尾；黏液肿瘤 

　　【论文摘要】目的：探讨阑尾黏液肿瘤的诊断和方法。方法：回顾性分析我院2000~2007年收治的15例阑尾黏液肿瘤的治疗情况，其中行单纯阑尾切除术3例；行回盲部切除4例；行右半结肠切除术5例；1例急诊行阑尾切除术后病理回报恶变，再次行右半结肠切除术；1例术中发现阑尾囊肿破裂腹腔种植转移，行右半结肠切除术，种植结节烧灼，腹腔化疗；1例术中发现右侧卵巢囊性瘤，行右半结肠切除术及卵巢瘤切除术。结果：所有患者均手术成功。术后随访，两例术后两年内死亡，其余患者仍存活。结论：阑尾黏液肿瘤临床少见，右下腹痛伴包块的患者应警惕本病。各种物理检查确诊困难。术中细致探查，严格掌握手术适应证，切除彻底是治疗的关键。 
　　　　
　　 
　　阑尾黏液肿瘤是临床少见疾病，容易被误诊为阑尾炎，现将本院2000~2007年手术治疗的15例阑尾黏液肿瘤患者情况汇报如下。 
　　 
　　1 临床资料 
　　 
　　1.1 一般情况： 
　　本院自2000~2007年共收治阑尾黏液肿瘤患者15例，其中男性6例，女性9例。男性患者年龄35~70岁，平均51岁；女性患者40~72岁，平均48岁，其中5例患者糖尿病；3例有高血压及心脏病；1例肝硬化。 
　　1.2 症状与体征：发病至就诊时间为3天至2年余。主要症状有右下腹痛15例，右下腹部包块7例，腹膜炎4例，发热1例，不完全肠梗阻1例。4例术前诊断急性阑尾炎而急诊行阑尾切除术发现本病；2例考虑慢性阑尾炎反复发作要求手术入院；7例因自己扪及腹部包块来就诊检查发现。1例妇科超声检查发现包块入院。 
　　1.3 实验室及物理检查： 
　　2例患者白细胞轻度升高，4例患者癌胚抗原（CEA）异常，1例糖类蛋白（CA125）异常。9例患者术前B超提示右下腹椭圆及圆形包块无回声或分隔，2例提示囊肿有钙化及液性坏死呈分布不均的低回声区，1例提示包块中间有条索影同时有肠间积液，2例X线钡剂灌肠造见回肠末段与盲肠壁内侧间距离增大，6例行CT检查均发现囊肿或囊实混合包块，1例同时发现右侧卵巢囊性肿物同时结肠镜发现直肠腺瘤。 
　　1.4 治疗情况及预后：本组病历中3例囊肿位于阑尾尖部，质软无粘连，行单纯阑尾切除术。4例囊肿位于阑尾近部，回盲部有轻微粘连，行回盲部切除。5例囊肿较大质硬，且回盲部粘连严重，行右半结肠切除术。1例曾行阑尾切除，术后病理回报黏液腺瘤恶变，行右半结肠切除术。1例术中发现阑尾黏液囊肿破裂，腹腔广泛种种植转移，行右半结肠切除术，转移结节烧灼术，术中蒸馏水浸泡腹腔，关腹前氟脲嘧啶1.0腹腔注入。1例因同时存在右侧卵巢黏液瘤，行右半结肠切除术及卵巢瘤切除术，1例患者伴有的直肠腺瘤术后行结肠镜下烧灼术，其中有5例患者行术中快速石蜡检查，3例回报为阑尾黏液囊腺癌，2例为黏液囊肿。所有患者术后均行病理检查。10例阑尾黏液囊腺瘤，4例阑尾黏液囊腺癌，1例阑尾黏液囊腺癌同时右侧卵巢黏液囊腺癌，其中1例患者肠系膜淋巴结转移。1例囊肿穿孔。所有患者术后回访3个月至6年，1例阑尾黏液囊腺癌合并腹腔广泛种植患者术后半年死亡，1例阑尾黏液囊腺癌合并卵巢黏液囊腺癌及直肠腺瘤患者术后两年死亡，其余患者仍存活。 
　　 
　　2 讨论 
　　 
　　阑尾黏液肿瘤包括阑尾黏液囊肿和阑尾黏液囊腺癌，据报道发病率约为0.14%[1]其中75%-85%为良性囊腺瘤，少数为囊性腺癌[2]。阑尾黏液性肿瘤并非真正肿瘤，它是潴留性囊肿，囊肿一般不超过2cm×7cm。囊肿瘤体小时，常无任何特异性症状或表现为右下腹隐痛，但在囊肿膨胀性生长过程中可发生阑尾炎、肠梗阻、肠扭转、囊内出血或感染、囊肿破裂及恶变等多种并发症。黏液囊腺癌是少数阑尾恶性肿瘤之一，瘤体小时，无特异性症状，往往表现为急性阑尾炎，随着癌肿的不断增大或与周围组织浸润粘连时，右下腹可触及肿块，当肿物合并细菌感染时，常被误诊为阑尾周围脓肿。本病女性多见，本组中女性患者9例，男女比例2∶3，由于本病症状和体征不典型，术前诊断困难，容易误诊。关键是提高对本病的警惕，对有慢性腹痛及右下腹包块，抗炎治疗效果不佳的患者要想到本病的可能。 　　阑尾黏液囊肿术前诊断困难，但术前完善的检查有一定的提示本病的作用，我们采用的方法主要有钡灌肠、B型超声和CT检查。X线钡灌肠可以有如下表现：钡剂进入囊肿显示圆形或椭圆形钡剂影、回肠末端与盲肠壁内侧间距离增大或弧形压迹，恶性肿瘤累及盲肠时可见盲肠后内侧壁不规则充盈缺损，基底部狭窄。本组中2例术前行钡灌肠检查见回肠末段与盲肠壁内侧间距离增大。B型超声是本病的常用诊断方法，本组中9例患者术前B超提示右下腹椭圆及圆形包块无回声或分隔，2例提示囊肿有钙化及液性坏死呈分布不均的低回声区，1例提示包块中间有条索影同时有肠间积液。CT扫描可以了解囊肿与周围组织的关系，协助诊断囊肿的来源。本组6例行CT检查均发现囊肿或囊实混合包块，1例同时发现右侧卵巢囊性肿物，为手术方案的制订提供了帮助。 
　　由于本病术前确诊断困难，关键是提高对本病的警惕，对怀疑本病的患者术中要建立无瘤观念，同时选择恰当的术式。对于阑尾黏液囊性扩张，囊肿较小，位于尖部病例可行单纯阑尾切除术，本组病历3例行单纯阑尾切除术，尚无5年复发和死亡情况。当囊肿位于阑尾近端且囊肿较大与周围粘连，应行回盲部切除术，本组中4例采用回盲部切除术。当囊肿侵犯阑尾根部且或与邻近盲肠回肠有粘连严重时或术中考虑为恶性疾病时则行右半结肠切除术。本组有5例行右半结肠切除术。对术中发现种植转移无法完全切除的患者应给予蒸馏水浸泡腹腔及转移结节烧灼，关腹前腹腔注射化疗药物，本组1例上述处理。1例患者曾于外院行阑尾切除术，术后病理回报腺瘤恶变来我院二次行右半结肠切除术，这提示我们选择术式的重要性，避免造成患者的负担和痛苦。值得关注的是1例患者阑尾黏液囊腺癌同时伴有右侧卵巢黏液囊腺癌及直肠腺瘤，行右伴结肠切除术及卵巢癌切除术，术后结肠镜下下行直肠腺瘤烧灼术。有报道说阑尾黏液囊肿与卵巢囊腺癌及结直肠肿瘤的关系，卵巢囊腺癌与阑尾囊腺癌有相似的生物学行为，在腹膜假性黏液瘤患者中同时发现卵巢囊腺癌与阑尾囊腺癌的概率为18％[3]。阑尾黏液囊肿同时并发结直肠癌的概率为20％，6倍于正常人群[4]，有学者认为阑尾黏膜增生和腺瘤与结直肠的息肉和腺瘤有相似的生物学行为，故易于同时发病[5]。故条件允许、术前不排除恶性的患者应行结肠镜检查，术前怀疑恶性的应探查结肠及卵巢。 
　　综上阑尾黏液囊肿在临床上并不多见，但对40岁以上以右下腹痛及包块为主诉的患者，后腹痛不完全缓解，右下腹包块不消失者应警惕本病。特别是有长期慢性非转移性右下腹疼痛、右下腹触及表面光滑、边界较清楚，有一定活动性的包块的患者。应及早行相关检查，以利早诊断、早治疗。严格掌握手术适应证，选择恰当的术式是关键，术中建立无瘤观念，对术中诊断困难的应行快速石蜡检查，有种植转移的术中给予化疗药物，病理恶性的术后可以考虑辅助化疗。 
　　 
　　 
　　［1］ 王夏，王宇.原发性阑尾肿瘤诊治分析［J］.腹部外科，1998，11(3)：105 
　　［2］ 吴在德，吴肇汉.阑尾囊性肿瘤［M］.外第6版.人民卫生出版社.2006；498 
　　［3］ Landen S, Bertrand C,Maddern GJ, et al. Appendiceal mucoceles and pseudomyxoma peritonei. Surg Gynecol Obstet, 1992， 175: 401? 404 
　　［4］ Wolff M， Ahmed N. Epithelial neoplasms of the vermiform appendix. Cancer, 1976， 37: 2511? 2522 
　　［5］ Aho JG, Heinonen R, Lauren P. Benign and m alignant mucocele of appendix. Acta Chir Scand, 1973， 139: 392? 400