产后出血致子宫切除护理体会

       产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。对产科不可控制的出血，适时切除子宫是抢救产妇生命最重要的手段，但对产妇的身心健康有一定的影响。现将我院1997年10月～2003年12月，因产后出血经各种方法处理无效，最后行子宫切除的病例进行回顾性分析，并将护理体会报告如下。
        1  临床资料
        1.1一般资料  1997年10月～2003年12月分娩总数14 689人次，发生产后出血586例(4.0％)，经各种止血处理无效，行子宫切除19例，占分娩总数的1.3‰；同期阴道分娩9 608例(65.4％)，子宫切除5例，占阴道分娩的0.5‰；剖宫产术5 081例(34.6％)，子宫切除14例，占同期剖宫产术的2.8‰。患者年龄24～39岁(平均29.7岁)，孕周31～40+5周(平均38+1周);初产妇111例(57.9％)，经产妇8例(42.1％)。
        1.2孕产史  12例病人分别或同时兼有人工流产、流产、中孕引产、清宫、剖宫产史等。孕次≥2次12例(最多达5次)，7例病人为首次妊娠分娩。
        1.3子宫切除原因  胎盘因素9例(47.4％)，其中胎盘植入4例，前置胎盘4例，胎盘早剥1例；宫缩乏力6例(31.6％)；羊水栓塞4例(21.1％)。以上原因均分另4或兼有相关的高危因素，如重度妊高征、妊娠合并子宫肌瘤、巨大胎儿、子宫畸形、胎膜早破、宫内感染、羊水过多、流产史、剖宫产史等。
        1.4产后出血至子宫切除的时间  10例病人(52.6％)在第三产程结束及剖宫产取胎后即行子宫切除术；9例病人(47.4％)在阴道分娩或剖宫产术后，最短2小时50分，最长7小时行子宫切除术；1例(5.3％)在剖宫产术后10天行子宫切除术。
        1.5出血及输血量  出血量600～5500ml，平均2809ml(本资料中，18例出血量超过1500ml后，无法控制出血，则行子宫切除术。只有1例出血量为600ml，因胎盘植入，即行子宫次全切除术)；输血量400～4800ml，平均2585ml。
        1.6结果  19例病例均抢救成功，治愈出院，平均住院天数10.5天。1例子宫切除术中损伤输尿管，经输尿管移植术，治愈出院。1例由于羊水栓塞、DIC、失血性休克、心跳骤停，经抢救，复苏成功后，转上级继续。
        2  护理
        2.1预防与护理
        2.1.1胎盘因素  胎盘因素(包括胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥)致产后出血行子宫切除者9例(47.4％)，占首位，其中8例均分别或兼有人工流产(最多达3次)、自然流产(最多达3次)、重度妊高征、剖宫产史等。1例为首次妊娠分娩。胎盘早剥是妊高征的并发症之一，所以要降低产后出血应避免前置胎盘及胎盘早剥、胎盘植入的发生。必须对育龄妇女做好计划生育宣传及健康，落实避孕措施，减少妊娠次数，避免不必要人工流产和引产，预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率。加强围产期保健及护理，定时行产前检查，及时发现并积极治疗高危孕妇。提高医务人员操作技术水平，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率等，是减少胎盘因素所致产后出血的有效措施。
        2.1.2子宫收缩乏力  6例子宫收缩乏力致子宫切除病例中，分别或兼有羊水过多、巨大胎儿、胎膜早破、宫内感染、子宫肌瘤、子宫畸形、高龄初产妇、产钳助产等，以上均属高危因素。由于子宫发育不良、子宫过度膨胀、子宫肌瘤、高龄初产精神过度紧张等因素均可引起宫缩乏力。所以产前应详细了解病史及产检情况。对有高危因素的孕妇，如妊娠高血压综合征、巨大胎儿、双胎、多次妊娠、流产史、前置胎盘、羊水过多，妊娠合并子宫肌瘤、贫血、凝血功能障碍、剖宫产史、产后出血史、宫内感染、高龄产妇等情况，都有产后出血的可能，必须在产前填写产后出血评分表，对高评分者制定相应的预防措施，并进行系统的监护。向孕妇提供妊娠、分娩、保健的相关知识，积极治疗各种妊娠合并症，必要时提前住院待产。在临产后做好输液、输血和急救药物等预防准备工作。积极处理和缩短第三产程，常规在胎儿娩出后，立即给产妇静脉推注催产素10～20u。口服米索前列醇400μg或米索前列醇400μg塞入阴道后穹窿，按摩子宫，促进子宫收缩，可使产后出血减少40％[2]。产钳助产时技术要熟练，操作不可粗暴，对减少产后出血起重要作用。
        2.1.3羊水栓塞  本组有4例由于羊水栓塞继发DIC产后出现大出血。其中1例为产钳助产，3例为剖宫产。3例发生于产时，1例发生于产后1小时。4例均有不同程度的寒战、胸闷、烦躁、呼吸困难等与出血量和休克程度不符的症状。所以对所有可能诱发羊水栓塞的高危因素，如胎膜破裂、人上破膜、宫缩过强、巨大胎儿、宫颈及宫体有病理性开放血窦、死胎等，都必须提高警惕，熟悉羊水栓塞的临床表现，对不明原因的不凝性阴道出血、休克程度与阴道出血不呈正相关者应给予高度重视，发现异常及时报告医生，并配合医生积极采取有效措施，以提高抢救成功率。
        2.1.4临产  实行一对～全程陪伴分娩，做好产妇的心理护理，以减轻焦虑，解除思想顾虑及分娩疼痛带来的恐惧。保证休息和饮食，避免产妇的过度疲劳。产程中静滴催产素要准确监测宫缩强度，并根据个体敏感性调整滴速，避免宫缩过强及强直宫缩，密切观察产程进展、胎头下降及胎心音情况。正确处理好三个产程，避免产程延长、宫缩乏力及产妇衰竭等情况。胎盘未剥离、阴道出血达200ml者，在建立静脉通道下，即行徒手剥离胎盘。分娩后，仔细检查软产道、宫颈、阴道及会阴切口，及时缝合，彻底止血。
        2.1.5产后  注意加强产后24小时内出血量的观察，尤其是产后2小时内观察(本组资料提示，24小时内发生产后出血率高达95％)；注意患者精神状态、面色、生命体征及膀胱有无充盈。每15分钟按压一次宫底，观察子宫收缩及阴道出血情况，正确估计出血量(用接血器垫于产妇臀部，收集血液，观察量、色及有无不凝固现象)。对具有高危的产妇，应特别警惕产后出血的发生。
        2.2抢救与护理  产后出血会在短时间内失去大量血液，造成产妇血容量不足，迅速进入休克、DIC，甚至发生不可逆的器质性损害，所以抢救必须争分夺秒。
        2.2.1建立静脉通道  积极配合医生快速建立静脉输液通道(2～3条)，以便输液、输血。静脉穿刺一般选择18～20号针头(用三通管套管针)。如静脉萎缩不能成功穿刺，应尽快进行静脉切开，尽早给予输液输血，补充血容量，力争在1～4小时改善微循环，保证重要器官的供血；补充凝血因子，防治DIC。
        2.2.2防止脑缺氧  产妇取平卧位，保证脑部血供，正压输氧，减轻脑水肿，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，做好口腔护理，预防呼吸道感染。
        2.2.3持续监测产妇的生命体征，测定中心静脉压，指导输液。在止血及补充血容量的同时，积极查找出血原因，正确使用宫缩剂，及时给予止血药物，根据出血的不同原因，做好相应的处理和护理。注意保暖(最好不使用热水袋)，正确记录尿量，遵医嘱准确及时静滴肝素并维持一定血药浓度。做好各项抢救护理记录。
        2.2.4子宫切除的准备  产后出血大于1500ml，若保守无效时，快速做好子宫切除的准备，其中包括患者的心理护理，应鼓励、安慰患者，给予心理支持，使患者主动配合治疗，勿失去抢救机会。术中应严密观察生命体征变化，保证静脉通道通畅，术后加强护理，防止术后并发症。
        3  小结
        产后出血是孕产妇死亡的首位因素，防治产后出血是产科工作的重要课题。子宫切除是治疗难控制的产后出血、抢救产妇生命的快速有效的措施，但也应该注意到子宫切除对产妇心理及生理上的影响。所以要降低产后出血率，避免子宫切除，提高妇女的生存质量，必须加强计划生育、健康、围产期保健和护理，及产后出血的预防，要对产后出血进行积极有效的处理和全方位的护理。