腰椎穿刺脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血24例疗效分析

【摘要】  目的：观察腰椎穿刺脑脊液置换术蛛网膜下腔出血（SAH）对患者头痛症状缓解情况及病情转归的影响。方法：39例原发性蛛网膜下腔出血病例随机分为两组，对照组15例，治疗组24例。所有病例给予脱水降颅压、止血、镇静、尼莫地平防止脑血管痉挛等常规治疗，治疗组行腰椎穿刺脑脊液置换术。结果：两组病例治疗后头痛缓解情况比较以及治疗后总有效率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：腰椎穿刺脑脊液置换术用于治疗SAH后急性脑积水和脑血管痉挛疗效显著，值得在临床上推广应用。

【关键词】  蛛网膜下腔出血；腰椎穿刺脑脊液置换术；甘露醇；尼莫地平

 1   临床资料

    39例病例均为我院住院患者，随机分为两组，对照组15例，男8例，女7例；年龄35岁～67岁；伴有头痛症状13例，项强11例，昏迷7例，偏瘫4例，既往有SAH史3例；均未行腰椎穿刺术。治疗组24例，男7例，女17例；年龄34岁～70岁；伴有头痛症状20例，项强21例，昏迷9例，偏瘫4例，既往有SAH史3例；入院后均行腰椎穿刺脑脊液置换术，其中1次7例，2次10例，3次4例，4次3例。所有病例均无外伤史，无严重心、肝、肾疾病，不伴有脑出血、血液系统疾病和恶性肿瘤，并经头颅CT检查证实为原发性SAH。

    2   治疗方法

    所有病例均给予脱水降颅压、止血、镇静、尼莫地平防止脑血管痉挛等常规治疗外，治疗组均行1次～4次不等的腰椎穿刺脑脊液置换术。穿刺时间均在发病72 h以后，术前给予甘露醇或速尿及镇静剂，患者取左或右侧卧位，选择9号穿刺针以腰4～腰5椎间隙为进针点，穿刺成功后测初压，然后缓慢释放脑脊液（20滴/min～40 滴/min）5 mL～10 mL，并注入等量生理盐水，反复置换至脑脊液外观清亮为止，然后注入地塞米松5 mg。置换过程中注意观察病人生命体征及瞳孔。

    3   结　果

    3.1   疗效标准

    痊愈：临床症状与体征均消失。好转：遗留有部分症状或（和）体征。无效：临床症状与体征无改善或恶化。

    3.2   疗效观察

    3.2.1   两组病例治疗后头痛缓解情况比较   对照组治疗后头痛完全缓解8例，未缓解5例，情况不明2例，缓解率为86.7%；其中治疗4 d缓解1例，治疗5 d缓解2例，治疗7 d缓解2例，治疗15 d缓解3例，平均缓解时间为（9.13±4.97）d。治疗组治疗后头痛缓解18例，未缓解2例，情况不明4例，缓解率为75.0%；其中治疗3 d缓解2例，治疗4 d缓解1例，治疗5 d缓解6例，治疗6 d缓解2例，治疗7 d缓解2例，治疗8 d缓解1例，治疗12 d缓解3例，治疗15 d缓解1例，平均缓解时间为（6.90±3.49）d。两组病例头痛缓解情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

    3.2.2   两组病例治疗后疗效比较   结果见表1。由表1可以看出，对照组治疗后总有效率为73.3%,治疗组治疗后总有效率为87.5%,两组病例治疗后总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组疗效优于对照组。

    4   讨   论

    SAH是指动脉血进入蛛网膜下腔，使蛛网膜下腔内很快充满血性脑脊液，浸润在颅内大动脉和Willis环表面，由于颅内容物增加而立即导致颅内压升高，严重者引发脑疝。如果患者当时未死亡，数天后即可发生脑血管痉挛。脑出血、脑血管痉挛和脑积水是其最主要的并发症。SAH后发生脑血管痉挛的机制尚不明了，目前比较肯定的机制是蛛网膜下腔血液和红细胞崩解产物氧合血红蛋白是发生脑血管痉挛的第一推动力，起着关键作用 ［1］。另外，血液刺激脑膜可引起剧烈头痛及脑膜刺激征；还可刺激脑干和丘脑下部引起高血压和心律紊乱。大量出血时血凝块阻塞脑脊液循环通路，或血液返流入脑室，可导致急性梗阻性脑积水；后期由于蛛网膜粘连可致慢性梗阻性脑积水；出血48 h，红细胞崩解释放含铁血黄素，血经蛋白和含铁血黄素沉淀于矢状窦旁的蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍，致性脑积水 ［2］。置换脑脊液可以清除蛛网膜下腔的血性脑脊液，从而减少血红蛋白和含铁血黄素的生成，降低颅内压，改善脑脊液循环，防止脑积水发生，以减轻头痛症状和减少并发症的发生。曲方 ［3］认为SAH后尽早实施脑脊液连续引流，清除脑池中的血液及其产物，可以解除脑室系统梗死，减少血管痉挛的危险和迟发性脑缺血的发生率。Klimo　Ｐ　Ｊr等［4］对107例SAH患者进行腰穿置管引流脑脊液的研究表明，引流脑脊液可明显减轻脑血管痉挛的症状，显著改善预后。由于急性梗阻性脑积水和脑血管痉挛多发生于出血后1 w内，而红细胞的崩解发生于48 h内 ［5］，因此，腰穿时机的选择是影响疗效的重要因素。总之，腰椎穿刺脑脊液置换术用于SAH后急性脑积水和脑血管痉挛是有效的，关键是正确、合理、安全的应用。

【】
  ［1］郭新宾，赵丛海，田宇.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制和治疗［J］.国外医学·脑血管病分册，2004，12（11）：842-845.

［2］杨期东.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：145-148.

［3］曲方.蛛网膜下腔出血“未治疗”的原因及对策［J］.实用内科杂志，2006，26（11）：807-810.

［4］Klimo P Jr，Kestle J R，MacDonald J D，et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2004，100（2）：215-224.

［5］吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：175-179.