迟发性羊水栓塞3例报告
作者：黄德妤, 黄翠萍, 周姝雯, 黄代勇
【关键词】 栓塞，羊水； 病例报告； 病，临床
羊水栓塞（AFE）是极其严重的分娩并发症，亦是孕产妇死亡的重要原因之一。迟发性羊水栓塞因缺乏急性羊水栓塞典型的临床表现，很容易误诊为宫缩乏力性出血而延误。为提高对迟发性羊水栓塞的认识，将2007年-2008年发生的3例因迟发性羊水栓塞死亡病例报道如下，以引起临床医生的重视。
1 临床资料
1.1 病例1
28岁，孕2产1，孕40周，因阵发性下腹痛急诊入院。查宫口已开全，胎心音110次/min，律齐，羊水Ⅱ度，考虑“胎儿宫内窘迫”，给予输氧及其它急救处理，以ROA自产一发育正常、阿氏评分0分、体重3 750 g死男婴。胎盘，胎膜娩出完整，会阴Ⅰ度裂伤，产时出血400 ml，产后肌肉注射缩宫素20 U，宫缩好，留产房观察。2 h后产妇出现呼吸不畅，心前区疼痛，阴道流血1 000 ml，子宫收缩差，立即进行抢救，3 h后因抢救无效死亡。尸检发现全身皮肤黏膜苍白，指甲紫绀，左手背、右足背均见注射针眼，并挤压出少许不凝血溢出，会阴部于9点位置见一长2.5 cm伤口。大血管和房室腔内空虚，大部分脏器颜色变浅，呈贫血状态。子宫内膜面偏粗糙，子宫壁左下侧见少许胎盘残留。心肌间质充血水肿，肺间隔、肺泡壁血管扩张充血，部分区域肺泡腔内见红染水肿液。肺小血管腔内可见角化上皮(图1)、脂粪、胎脂等羊水成分，部分肺小血管内见透明血栓形成。病理诊断AFE，死亡原因为失血性休克。
1.2 病例2
24岁，孕1产0，因停经39+6周，不规则腹痛入院待产，经会阴侧切分娩一活男婴，新生儿出生时阿氏评分5分，胎盘胎膜娩出完整，一般情况可，留产房观察。2 h后，产妇阴道开始出血较多，色暗红，无凝血块，血压逐渐下降，给予抗休克等治疗，血压进一步下降，在手术室行静脉切开，血压仍下降、阴道流不凝血，之后手术切除子宫，术后仍流不凝血，心跳一直微弱，抢救无效死亡。尸检发现口唇、四肢苍白，阴道口5点钟位置见一长4 cm侧切口。镜下见肺间隔、肺泡壁血管扩张充血，部分区域肺泡腔内见红染水肿液，肺小血管腔内可见条片状或团块状角化上皮等羊水成分，肺小血管内角化上皮AE1/AE3阳性（图2）。主要病理诊断为AFE，死亡原因为失血性休克。
1.3 病例3
29岁，孕1产0，孕40周，因阵发性腹痛逐渐加重伴胎动减少入院。测胎动消失，剖腹产一死婴，胎盘胎膜剥除完整，术中出血约2 000 ml,予输血及扩容治疗，术后送抢救室观察，3 h后产妇出现阴道大量流血，血压下降，呼吸困难，口唇苍白，心率快而弱，即给予抗休克治疗，抢救无效死亡。尸检发现全身皮肤黏膜苍白，口唇发绀，腹部膨隆，阴道口大量血性分泌物，左侧胸腔血性积液约100 ml，左右肺暗褐色，子宫大小30.0 mm×27.3 mm×14.0 cm，表面暗褐色。镜检：肺泡腔内充满粉染液体，部分肺小血管可见红染角化上皮及胎粪等羊水成分，间质可见散在淋巴细胞浸润。病理诊断AFE，死亡原因为失血性休克。
2 讨论
AFE是指分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重症状的综合症，AFE发病率大概1∶8 000～1∶80 000，但病死率高达70％～80％[1]。AFE分为急性和迟发性，急性AFE多在发病数分钟或3 h内死于肺栓塞、肺动脉高压或心功能衰竭；大约10％患者在阴道分娩或剖宫产后1 h内发病，不出现心肺功能衰竭等临床表现，只表现为大量阴道出血或伤口出血，临床将之称为迟发性AFE[2]。本组3例AFE病例，发生在产后1～2 h内，主要表现为阴道出血，全身脏器呈贫血状态，心腔及各级血管内含血量较少，肺血管见羊水成分，3例产妇病理诊断应为迟发性AFE。
迟发性AFE的发病可能是分娩时羊水进入子宫静脉内，当子宫张力降低时，羊水进入血循环，羊水污染较轻，其内有形成分较少。AFE临床上无呼吸困难及紫绀等典型症状，产后表现为迟缓性子宫收缩不良，出血不止，血液不凝固或呈胶冻状凝块，有时会误将胶冻状凝块误为血凝块，将AFE致DIC出血误为宫缩乏力性出血，错误地使用催产素或麦角，加重病情，延误。
早期诊断是治疗迟发性AFE的关键。如临床考虑AFE，应做血涂片查找羊水中有形物；或取股静脉血5 ml沉淀，沉淀物涂片染色镜检找到鳞状上皮细胞、黏液及毳毛等，即可确诊[3]。必要时辅以免疫组织化学检测血管内上皮成分是否表达细胞角蛋白。近来认为，AFE的发生原因是由于机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞和颗粒细胞释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质。用免疫组织化学方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶滴度，亦可对AFE做出诊断[4]。Kobayashi[5]研究证实，AFE患者血清中Sialy 1 Tn抗原水平明显高于非AFE患者，因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialy 1Tn抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断AFE的手段。
所有的迟发性AFE均死于难以控制的凝血功能障碍大出血休克，故对该病的治疗除一般的抗过敏、改善肺功能外，更重要的是阻断羊水继续进入血液循环加重DIC。控制宫腔出血是治疗的重点，所以切除子宫是抢救成功的关键。临床医生应掌握AFE的临床表现及急救措施，特别要注重对迟发性AFE的认识，早诊断、早治疗，为有效复苏、救治争取时间。
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[1]乐杰.妇产[M].6版,北京:人民卫生出版社,2005:227.
[2]顾美蛟.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:388-389.
[3]杨伟文, 黄亚珍，洗宗姬,等．临床早期诊断羊水栓塞的进一步探讨[J]．实用妇产科杂志，2004(2)：104-106.
[4]Farrar SC, Gherman R B．Serum tryptase analysis in a women with amniotic fluid embolism：a case report[J].J Report Med，2001(10)：926-928.
[5]Kobayashi H， Ohi T,Terao T.A simple, noninvasive, sensitive method for diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes NeuAc alpha 2-6GalNAc[J].Am J obstet Gynecol,1993(3):848-853.
