小儿腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊断及治疗
【关键词】 小儿 腹部手术 早期炎性肠梗阻
小儿腹部手术后早期炎性肠梗阻是一种常见的临床病症。由于炎性肠梗阻发生在术后的早期，其临床特点及措施均有一定特殊性，治疗方法的选择及手术时机的掌握对降低病死率及减少并发症极为重要。现就我院1991年1月至2008年6月收治的小儿腹部手术后早期炎性肠梗阻28例的临床资料进行回顾性分析，以探讨小儿腹部手术后早期炎性肠梗阻的特点和诊断、治疗原则。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组28例中，男18例，女10例；年龄3～12岁，平均5.5岁；住院3～21d，平均14d。均有腹部手术史，其中急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术15例，绞窄性肠套叠行切除术10例，肠破裂行肠切除术3例。肠梗阻发病距手术时间2d至4月。肠梗阻发作1次20例，2次7例，3次及以上1例。
1.2 临床表现及辅助检查
主要症状有腹痛25例（89.3％）、恶心、呕吐24例（85.7%），腹胀28例（100.0%），肛门停止排便排气27例（96.4%）。主要体征有腹胀26例（92.9%），腹部压痛27例（96.5%），反跳痛11例（39.3%），腹肌紧张12例（42.9%），肠鸣音减弱或消失25例（89.3%）。腹部X线检查26例，其中阳性24例，阴性2例。腹部CT检查21例，肠梗阻20例，其他1例。
1.3 治疗方法
本组病例一经诊断后均采用非手术治疗，包括重新禁食，胃肠减压，温盐水灌肠，抗感染，全胃肠外营养，维持水电解质平衡，有3例使用生长抑素；6例病人因腹痛加重行手术治疗，4例行粘连性肠梗阻松解术，2例行空肠部分切除术。
2 结 果
本组病例均治愈。28例肠梗阻患儿中，保守治疗成功22例（78.6%），因保守治疗无效再次手术成功6例（21.4%），均为阑尾炎术后病例。经保守治疗梗阻缓解时间5～15d，平均11d。本组未发生肠外瘘等严重并发症，无死亡。
3 讨 论
肠梗阻在小儿腹部手术后是一种较常见的并发症，分析本组病例，多见于腹腔污染严重、操作范围较大、手术操作时间较长、腹腔出血较多者。术后早期由于部分甚至大部分肠壁充血水肿，肠壁因炎症肿胀致肠壁厚、硬，使其蠕动功能降低，加上肠管及腹腔内炎症渗出、纤维蛋白附着，致使腹腔内粘连形成。而小儿因腹部手术后往往不愿活动，肠蠕动恢复缓慢。该病发生时多在术后2～3d，因患儿有肛门少量排气或排便，医生据此判断患儿胃肠功能已恢复，予停止胃肠减压；而患儿也由于出现饥饿，患儿及家长对进食要求强烈。大多患儿在进食后不久即出现肠梗阻症状。临床多以腹胀为主，常累及全腹，但腹痛较轻微，常有反胃性呕吐，伴有肛门停止排气排便等症状。腹部听诊肠鸣音减弱或消失，腹部触诊多有柔韧带，压痛轻微，未触及明显肿块。立位腹部平片表现整个胃肠道胀气扩张，并出现较多阶梯状液平面，下腹部气体较少。
术后早期炎性肠梗阻的病因主要是腹腔内炎症和腹部手术的创伤，当患儿腹痛性质由阵发性转为持续性，或呈持续性伴阵发性加重，体检发现腹部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张等腹膜刺激征，则应警惕绞窄性肠梗阻的发生。术后早期炎性肠梗阻的诊断比较困难，诊断的关键在于对本病的足够的认识。根据本组资料，我们认为以下几点有助于诊断：①此病绝大多数发生在腹腔污染重、炎症渗液多、手术创面大、存在电解质紊乱的急诊手术后1～2周的患者;②术后肠蠕动曾一度恢复，部分患者已排气、排便，于术后3～7d又出现肠梗阻症状;③均存在肠梗阻的典型表现，但症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，腹壁柔韧感，压痛较轻，反跳痛不明显。早期炎性肠梗阻诊断需排除内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等机械因素和继发于腹腔内感染及电解质紊乱等麻痹性肠梗阻，根据临床症状和体征及腹部X线平片可做出诊断。全腹CT检查对诊断有重要价值，CT可显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液、积气、腹腔渗出等征象。
术后早期炎性肠梗阻多主张非手术。我科使用的具体方法有：①严格禁食、禁水。②持续有效的胃肠减压。③应用第三代广谱抗生素及灭滴灵联合防治腹腔感染。④纠正并维持水电解质及酸碱平衡。⑤温盐水灌肠以刺激肠蠕动，清除肠道内积存的粪便。⑥全胃肠外营养支持。由于小儿在手术、禁食等刺激下易出现营养不良，而营养不良易造成低蛋白血症，导致肠壁水肿，影响肠蠕动恢复，增加消化液的丢失，必须通过营养支持才能改善病儿的营养状况。我们使用适量3L输液袋全胃肠外营养混合液经外周或中心静脉24h滴注，待胃肠功能恢复后改为肠内营养。⑦短期使用糖皮质激素，促进肠道炎症和水肿的吸收。⑧对年龄较大儿童适当使用生长抑素（施他宁），以减少消化液分泌量，减轻肠道的负担，利于肠功能的恢复。通过以上方法治疗后如患儿腹胀症状消失，肛门出现排气排便，胃肠减压管见胃液明显减少、变清，不含胆汁，肠鸣音由原来的稀少变活跃，多提示保守治疗成功。但当保守治疗过程中发现症状改善不明显，尤其是伴有高热、腹痛加剧时，为防肠绞窄的发生，需尽早手术治疗。本组有6例因保守治疗时患儿出现腹痛加剧而再次手术成功治愈。我们认为再次手术应遵循的原则是用简单的方法解除梗阻，通畅肠道，恢复肠道功能，如肠管扩张明显，应适当行肠腔内减压术。
对小儿腹部手术后早期炎性肠梗阻的预防，我们认为应注意以下几点：①早期处理原发病。因小儿阑尾炎临床表现不典型，病史询问困难，查体不合作，因而易误诊，所以应加强对该病的认识，一旦诊断明确，尽早手术。②手术时尽量减少肠管损伤，保持浆膜面的完整性。③术中尽量清除脓苔，并冲洗腹腔以清除其中的细菌、炎症介质、异物及坏死组织。④对于术中污染严重、术中广泛分离粘连等需警惕术后早期炎性肠梗阻的发生，可适当延长术后的禁食时间，给予营养支持治疗，促进患儿的康复。
