卡前列素栓配伍米非司酮终止生化妊娠的效果分析

【关键词】  卡前列素栓 米非司酮 生化妊娠

卡前列素栓配伍米非司酮终止早期妊娠已普遍应用，但鲜见有关其用于终止生化妊娠的报道。我院临床应用卡前列素栓配伍米非司酮终止生化妊娠多年，现将观察结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选用2001～2008年我院诊治的月经周期、停经≤49d的早孕期妇女900例。排除标准：①合并有心、肝、肺、肾等疾病；②患有溶血、凝血、血栓性疾病；③对米非司酮和卡前列素过敏；④带器妊娠、先兆流产或流产；⑤首次就诊即拟诊异位妊娠。依据停经天数、血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β?hCG）水平及阴道B超检查是否有孕囊及胎心搏动，分为3组，每组300例。生化妊娠（Ⅰ）组：停经≤42d，血清β?hCG水平高于正常，B超检查未见宫腔内孕囊；早期临床妊娠（Ⅱ）组：停经≤49d，血清β?hCG水平高于正常，B超检查见孕囊、未见胎心搏动；临床妊娠（Ⅲ）组：停经≤49d，血清β?hCG水平高于正常，B超检查见孕囊和胎心搏动。3组妇女的年龄、孕次、产次比较，差异无统计学意义（P＞0.05），停经天数、β?hCG水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。表1   3组妇女一般情况和临床指标比较

　　1.2  方法

    1.2.1  病史采集及分组

    首次就诊时详细采集病史并进行妇科检查，确定妊娠天数，以末次月经来潮的第1d停经天数，配合用排卵期或同房日期推算妊娠天数；抽取静脉血2ml，用放射免疫法检测血清β?hCG水平；对所有研究对象均行阴道B超检查有无孕囊及胎心搏动。根据上述3个分组指标确定入选对象并分组。与所有研究对象签订知情同意书，同意能随时电话随访并能记录观察日志至下次月经干净后。

    1.2.2  方案及随访方案

    米非司酮（25mg/片），每次25mg口服，2次/d，连用3d；第4d上午经阴道给药加用卡前列素栓，每栓1mg（东北制药总厂生产）。之后留院观察6h。孕囊排出者可离院；未见孕囊者，指导其离院后继续观察。嘱研究对象每日记录观察日志，包括自觉是否有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等不适反应，阴道排出物的情况及阴道出血情况，直至下次月经干净后。对未见孕囊者，7d后复查B超和（或）血清β?hCG，持续妊娠者行吸宫术；14d仍有月经量出血者行清宫术；超月经量出血且＞3h者随时行清宫术。

    1.2.3  治疗结局及满意度的判断

    治疗结局：①排出孕囊，不需借助手术干预即能排出孕囊；②不全流产，14d后仍有月经量出血或超月经量出血＞3h且B超检查提示宫腔内组织残留需借助手术干预终止阴道出血者；③持续妊娠，B超检查提示宫腔内孕囊回声、伴或不伴胎心搏动；④可疑异位妊娠，服药后一直未见孕囊排出，妊娠反应不缓解，伴或不伴腹痛，随诊中B超检查提示宫腔空虚、伴或不伴附件区包块，血清β?hCG水平持续升高或下降不理想（即每5～7d复查下降＜50%）。后3者视为治疗失败。

    满意度自评：随诊结束前，嘱研究对象自评是否满意及原因。不满意的原因包括：不能忍受副作用，长期或大量阴道出血，不能排除异位妊娠。

    1.2.4  统计学方法

    应用SPSS11.0统计分析软件，计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。

    2  结  果

    2.1  3组妇女孕囊排出情况

    Ⅰ组妇女69例（23.0%，69/300）见孕囊（绒毛）排出；而Ⅱ组、Ⅲ组分别有21例（7.0%，21/300）和33例（11.0%，33/300）未见孕囊排出。孕囊排出主要在经阴道给药加用卡前列素栓6h内。见表2。 表2  3组妇女孕囊排出的时间和数量

    2.2  3组妇女阴道出血及月经恢复情况

    服用米非司酮期间阴道出血者，Ⅰ组为175例（58.3%，175/300），Ⅱ组89例（29.6%,89/300），Ⅲ组64例（21.3%，64/300），Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。总阴道出血时间，Ⅰ组有185例（61.6%，185/300）≤7d，无超过10d者，Ⅱ组有216例（72.0%，216/300）≤10d，Ⅲ组有192例（64.0%，192/300）＞10d。平均阴道出血时间，Ⅰ组为5.6±1.5 d，Ⅱ组10.3±2.1 d，Ⅲ组15.7±3.9 d，3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组95.3%（286/300）、Ⅱ组74.3%（223/300）的妇女月经如期复潮（即本次药物流产后，下次月经按原有周期复潮，前后波动在7d内），Ⅲ组仅有28.0%（84/300）的妇女月经能如期复潮，3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

    2.3  副作用发生的情况

    恶心、呕吐、腹痛的发生率高，但程度均较轻，发生率随妊娠天数增加有增多趋势；3者的发生率在3组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。头晕、头痛和腹泻在3组中发生均较少，3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。 表3  3组妇女副作用发生情况比较 

    2.4  3组妇女的失败率和满意度

    3组妇女的治疗失败率分别为Ⅰ组0.2%（6/300）、Ⅱ组6.7%(20/500)、Ⅲ组26.3%（79/300），Ⅰ组的治疗失败率低于Ⅱ组和Ⅲ组，3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。满意度分别为Ⅰ组99.3%（298/300）、Ⅱ组91.6%(275/300)，而Ⅲ组仅52.0%（156/500），Ⅰ组的治疗满意度高于Ⅱ组和Ⅲ组，3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

    3  讨  论

    生化妊娠即血清β?hCG高于正常水平，但用超声检查还无法检测出宫外孕、外孕囊的妊娠阶段。让处于生化妊娠的非意愿妊娠妇女等待直至宫腔内、外妊娠确定后再予相应的处理，依然是目前处理生化妊娠的主要方法。但待确定后无论是宫腔内妊娠人工流产或药物流产，还是宫腔外妊娠保守或手术治疗，带给患者的身心与压力均较大。

    国内外均少有药物终止生化妊娠的报道，其主要的顾忌是，生化妊娠阶段无法排除异位妊娠的问题。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，最早破裂在约停经42d的输卵管峡部妊娠；占异位妊娠的1%的卵巢妊娠，为异位妊娠中最早破裂的妊娠类型，未见有报道其破裂的最早停经天数。我科7年临床观察9例卵巢妊娠破裂者，平均破裂天数为停经37d，5例最早破裂发生在停经35d。本组资料中Ⅰ组的平均停经天数为31±3 d，低于上述破裂的最早停经天数和平均停经天数。因此，只要能做到早期诊断、早期治疗，药物终止异位妊娠破裂导致大出血甚至危及生命的可能性会大大降低。

    本组资料还显示，Ⅰ组尽管入选时均经阴道B超检查未见有宫内孕囊显示，仍有23.0%发现有孕囊（绒毛）排出，这是判断生化妊娠是否结束最有力的依据。从阴道出血方面研究发现，比较总阴道出血时间，Ⅰ组没有超过10d者；Ⅲ组阴道长期或大量出血的病例多。且Ⅰ组和Ⅱ组妇女月经如期复潮率显著高于Ⅲ组。提示，对早孕者越早施以药物流产，其发生阴道多量或长期出血的可能性越小。

    各组病例有恶心、呕吐等常见的副作用，但均较轻微，不影响用药效果且不需停药。几乎每例研究对象均有腹部不适，但均能耐受，一般孕囊排出后，会缓解。各组均少有头晕、头痛、腹泻等发生，保守治疗有缓解。

    综合上述临床结果，可以认为卡前列素栓配伍米非司酮终止生化妊娠不失为一种安全、有效的方法，不一定需要等到排除异位妊娠、确定为宫腔内临床妊娠后再处理。