可吸收螺钉和皮质骨加压螺钉内固定治疗胫骨螺旋形骨折疗效比较

【摘要】  目的 回顾性评价可吸收螺钉和皮质骨加压螺钉内固定胫骨螺旋形骨折的临床疗效。 方法 收治胫骨螺旋形骨折67例患者，采用可吸收螺钉和皮质骨加压螺钉内固定治疗，随访6～50个月，对骨折愈合情况、膝踝关节功能恢复情况进行比较。结果 两组患者全部获得骨性愈合，功能评价按Johner?wruh评分法评分，可吸收螺钉组优良率为89.5%（34/38），皮质骨加压螺钉组优良率82.8%（24/29），两组之间差异无统计学意义。结论 可吸收螺钉治疗胫骨螺旋形骨折，能取得和皮质骨加压螺钉内固定装置一样的复位、固定效果，且具有微创、并发症少、免除二次手术的优点。

【关键词】  可吸收螺钉；皮质骨加压螺钉；胫骨骨折

    ABSTRACT：Objective To assess the effectiveness of absorbable screws and cortical screw internal fixation in treatment of the spiral fracture of tibial.Methods   67 cases of the spiral fracture of tibial were treated with internal fixation using absorbable screws and cortical screws in our hospital，and were followed up for 6～50 months.Statistical analysis was performed to compare bone union and functional restoration of the knee and functional restoration of the ankle between the two groups.Results  Bone union was achieved in all case.Based on Johner?wruh scale for knee function and ankle function,excellence rate was 89.5%(34/38)for absorbable screw group,82.8%(24/29) for cortical screw group,with no significant statistical difference between the two groups.Conclusion   Absorbable screws is as effective as metallic devices for treating the spiral fracture of tibial and has advantage of minimal invasion,few complications and avoiding secondary operation.

    KEY WORDS：Absorbabal screw;Cortical screw;Fracture of trbial

    尽管各种外科复位技术和内固定方法不断改进和，但胫骨螺旋形骨折的治疗仍然是具有挑战性的临床问题。我们随访我院2000年6月至2008年6月收治的资料完整的单纯胫骨螺旋形骨折67例，分别选择可吸收螺钉和皮质骨加压螺钉内固定治疗，回顾性评价不同内固定方式与疗效的关系。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    胫骨螺旋形骨折患者67例，骨折经手术复位后，分别采用可吸收螺钉和皮质骨加压螺钉内固定治疗。可吸收螺钉组38例，其中男28例，女10例，年龄18～54岁，平均40岁；致伤原因：伤28例，坠落伤7例，压砸伤3例；开放性骨折18例，闭合性骨折20例；骨折平面：位于胫骨中上段8例，中下段11例，下段19例；合并其他部位骨折3例。皮质骨加压螺钉内固定治疗29例，其中男23例，女6例，年龄19～58岁，平均38岁；致伤原因：交通伤20例，坠落伤5例，压砸伤4例；开放性骨折14例，闭合性骨折15例；骨折平面：位于胫骨中上段5例，中下段9例，下段15例；合并其他部位骨折2例。两组在性别、年龄、骨折类型、骨折部位比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  手术方法

    术前完善常规检查，详细阅读X线片，了解骨折的类型及移位特点。开放性骨折患者入院后急诊手术清创内固定，闭合性骨折患者入院后2～4d内手术。可吸收螺钉组：行腰麻醉后，在CR透视下手法复位，常规戴手套消毒铺敷，于螺钉骨折线上下各1/3处取胫前切口各作一小切口，分别分离主骨折处，避开骨折线，用电钻钻一小孔，用探针测该处骨厚度，取国产可吸收螺钉（聚?DL?乳，PDLLA），长度超厚度3～4mm，用起子拧紧，止血，清洗伤口，缝合组织，包扎，然后用石膏固定。皮质骨加压螺钉组：手术选用连硬外麻醉，以骨折线为中心取胫骨前外侧弧型切口，掀开皮瓣，于胫前肌内侧切开骨膜并剥离，显露骨折两端，复位，钳夹固定后交叉打入2枚螺钉（注意2枚螺钉分别垂直于骨折面及骨长轴），止血，清洗伤口缝合包扎，用石膏外固定。

    1.3  术后处理

    全部手术治疗患者术后第2d开始练习膝、踝、趾关节屈伸活动，以促进患肢血液循环。2周伤口拆线，并根据伤口愈合情况决定是否负重。10周后拆除石膏托外固定。皮质骨加压螺钉组待骨折愈合行手术取出内固定。

    1.4  疗效判定标准

    最终结果评定采用Johner Wruh 评分[1]，见表1。骨折愈合标准以患肢可以完全负重，摄片示骨折线模糊或消失为准。

    1.5  统计学方法

    采用SPSS10.0统计学软件进行数据的统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。表1  胫骨干骨折最终结果评定标准

    标准优良中差不愈合、感染无无无有神经血管损伤畸形无轻中重内翻、外翻畸形无2°～5°6°～10°＞10%向前、向后弯畸形0°～5°6°～10°11°～20°＞20%旋转畸形0°～5°6°～10°11°～20°＞20%缩短（nim）畸形0°～5°6°～10°11°～20°＞20%膝关节活动程度不受限＞80%＞75%＜75%踝关节活动程度不受限＞75%＞50%＜50%膝踝总活动度%＞75%＞50%＜50%疼痛无偶尔中度重度步态正常正常轻跋明显跋行日常活动不受限受限严重受限不能自理

    2  结  果

    2.1  两组随访时间与愈合时间的比较

    两组随访时间6～50个月，可吸收螺钉组放射学骨折线消失时间和临床骨折愈合时间与皮质骨加压螺钉组相比，无显著性差异（P＞0.05），见表2。 表2  两组随访时间与愈合时间的比较

    2.2  两组内固定方法近期疗效比较

    可吸收螺钉组与皮质骨加压螺钉组近期疗效比较，无统计学意义（P＞0.05），见表3。 表3  两组内固定方法近期疗效比较

    2.3  两组手术后并发症情况比较

    可吸收螺钉组与皮质骨加压螺钉组手术后并发症总发生率比较，无统计学意义（P＞0.05），见表4。表4  两组手术后并发症情况比较

    2.4  两组临床疗效情况比较

    可吸收螺钉组38例中，优28例，良6例，优良率为89.5%，皮质骨加压螺钉组29例中，优19例，良5例，优良率为82.8%，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

    3  讨  论

    胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，胫骨中、下段骨折后，营养血管容易受伤导致下骨折段供血不足，容易发生骨折愈合延迟或不愈合[1]。人们对这种骨折的内固定材料进行了长期的摸索和研究，从普通钢板、AO钢板到髓内钉直至带锁髓内钉，内固定方法可谓多种多样。骨折的，应该力求肢体功能的早日完全康复。所以，在适当的解剖形态下的坚固愈合则是根本目的。内固定的选择一方面要注意骨折的坚强与稳定，以便肢体的早期活动；另一方面要注意减少内固定物对骨折及周围组织的损伤，以便骨折一期愈合[2]。本组采用国产PDLLA可吸收螺钉内固定治疗胫骨螺旋形骨折，术后X线评估，全部达解剖复位，无明显的骨折移位，均能保持至骨折愈合，无畸形愈合、延迟愈合、切口感染。

    PDLLA可吸收螺钉具有良好的组织相容性及无毒的特点，在骨组织中可完全吸收。该材料植入人体2h后，在体液和温度的作用下，部分分子链开始断开，使螺钉韧性增强，同时发生径向膨胀、纵向收缩，能产生自动加压作用，使固定更加牢固，4～6个月后的强度仍有初期的50%，可吸收螺钉的抗弯和剪切强度为松质骨的20～30倍[3,4]。

    我们采用可吸收螺钉内固定的经验是：①一定要解剖复位，保持骨折面的光滑平整；②术中根据螺旋形骨折范围的大小选用多枚可吸收螺钉固定，选择螺钉直径小于骨折骨块直径的1/3，以免拧入螺钉时骨块碎裂；③钻孔方向应与骨折线垂直，术中要有足够的攻丝深度；④拧入螺钉时，先用数根细克氏针临时固定骨折块，否则断端钉道移位易导致拧钉时摩擦力过大，造成螺钉折断；⑤术后石膏托固定3～4周，争取早期关节CPM。我们认为，采用可吸收螺钉内固定胫骨螺旋形骨折，多枚螺钉共同的抗弯和剪切强度超过了皮质骨的强度，可使骨折得到可靠的固定，骨折段的刚度足以满足不负重状况下进行膝关节功能锻炼的强度要求，强调不要过早负重，可避免骨折移位。

    不可否认，可吸收螺钉固定也存在着局限性。有报道称该内固定物的失败率为1.2%，术后伤口感染率为1.7%，出现迟发性无菌性炎症反应积液需外科引流占7.8%[5]。本组2例发生迟发性无菌性炎症反应，经换药2～3周后伤口愈合。

    胫骨螺旋形骨折外科手术治疗的最佳方案是微创技术，胫骨螺旋形骨折最好的治疗方法应该是充分评估各个受伤机制，采用熟悉的各种外科技巧，有限内固定技术、外固定技术、钉板技术、可吸收螺钉技术都可被选择来治疗胫骨螺旋形骨折。内固定应考虑简单、稳定有效、符合早期锻炼的生物力学材料为妥，避免局部软组织广泛剥离，减少影响骨折愈合的因素和降低术后感染率。本研究表明：可吸收螺钉治疗胫骨螺旋形骨折在愈合时间、并发症的发生率、临床疗效方面与皮质骨加压螺钉内固定术比较均无统计学意义，提示可吸收螺钉治疗胫骨螺旋形骨折，能取得和皮质骨加压螺钉内固定装置一样的复位、固定效果，且具有微创、并发症少、免除二次手术的优点。

【】
  [1]胥少汀，葛宝凤，徐印坎 .实用骨[M].第二版.北京：人民军医出版社,1999：5

[2]荣国威.骨科内固定[M].北京：人民卫生出版社，1995：6

[3]李开南，杨懋华，张进军，等.国产聚?DL?乳酸可吸收螺钉初步临床应用42例[J].中华创伤杂志，2001，17：669

[4]李淳德，马忠泰，吴常德，等.可吸收螺钉及固定棒（SR?PGA、PLLA）临床应用的初步报告[J].中华骨科杂志，1995，15：755

[5]Bostman OM.Absorbable implants for the fixation of fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73:148