老年人腹部手术的围手术期处理

【关键词】  老年人 腹部 手术 围手术期 处理

由于老年人各脏器机能呈退行性改变, 加之合并有多种原发疾病,导致了老年人腹部手术过程的复杂性、危险性, 因此, 做好围手术期的并发症预防和治疗是保证手术成功的关键。现对我院近5年收治的老年人腹部手术治疗264 例的临床资料进行分析, 报告如下。

    1  资料与方法

    1. 1  一般资料

    本组264例中男173例, 女91例，年龄60～89 岁, 平均66岁。其中胆囊结石67例, 胆总管结石22例, 急性阑尾炎57例, 腹股沟疝47例, 胃溃疡5例, 十二指肠溃疡穿孔6例, 结肠癌8例,直肠癌7例,胃癌36例, 胰腺癌5例, 坏死性胰腺炎4例。手术前并存病情况：高血压108例(40.9%)，心脏病59例(22.3%)，糖尿病46例(17.4%)，呼吸系统疾病32例(12.1%)，肝、肾功能异常65例(24.6%)，贫血及低蛋白血症48例(18.2%)，其中并存两种以上病症者57例(21.6%)。

    1. 2  处理方法

    本组患者术前常规检查心电图、胸片、血常规、凝血机制，如有并存疾病或是较大手术则检查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肺功能等。高血压患者术前监测血压，以140/90～130/80mmHg为目标进行降压，若血压高于180/110mmHg，则一般暂停手术；冠脉供血不足及心衰患者予以护心药物治疗并在术前进行危险性评估，必要时延期手术，术中术后除严格监测外，主要处理包括改善灌注、避免心肌缺血、减少应激、严格水和电解质平衡管理、及时对症处理和适当抗凝治疗。血红蛋白＜90g/L的患者术前多次输入悬浮红细胞。低蛋白血症者多次输入新鲜血浆和白蛋白，使白蛋白提高到35g/L左右。糖尿病患者术前停用口服降糖药，改用皮下注射胰岛素，根据血糖调整用量，将血糖控制在5.5～8.3mmol/L之间，尿糖(＋)，注意糖和脂肪乳的供能比，术中术后尚须监测血糖，预防感染。对有呼吸系统疾病、大量吸烟和咳嗽、年龄大于70岁等情况的患者，术前评估肺功能，根据情况进行营养支持、呼吸训练、痰培养、应用茶碱类药和怯痰药、戒烟等，严格术中操作，加强术后管理，如术后镇痛、严密监测呼吸功能和血氧饱和度、定期检测电解质和血气分析、保持呼吸道通畅和有效供氧等。肾功能不全患者术前可用透析治疗，适当限制蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，加强术中监测，术后防止感染，保持内环境平衡，改善微循环。

    2  结  果

    除死亡4例外其余均治愈出院。切口感染15例,经持续换药及二期缝合后治愈； 肺部感染14例, 真菌感染3例,经药敏实验并合理调整抗生素后治愈； 吻合口漏5例,加强营养支持治疗后，2例自行愈合，3例经手术引流后治愈；应激性溃疡3例,经药物治疗后治愈；胆瘘2例，经再次手术引流后治愈；吻合口出血3例：2例加强止血等药物治疗后治愈，1例经再次手术止血后治愈。术中因肝功能衰竭并凝血机制障碍、失血性休克死亡1例；术后死亡3例：1例术前合并高血压及冠心病患者术后第3天突发心肌梗死，抢救无效死亡；1例胰十二指肠切除术后发生胰漏，12天后因多器官功能衰竭死亡；1例胆囊切除及胆总管探查术后7天因感染性休克死亡。

    3  讨  论

    3. 1  术前准备

    术前必须对老年病人进行全面详细检查, 包括体检、生化检查及影像学检查, 特别注意询问心、肺、肝、肾、神经系统有无并存病, 对择期和限期手术病人应嘱其禁烟, 鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰, 进行卧床大小便训练。对急诊手术病人, 更应尽快做好术前准备, 进行必要的动态观察和检查, 以保证施行手术的可行性、安全性。术前积极处理并存病是手术的重要环节, 特别是中重度的并存病, 如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性支气管炎、肝肾功能异常、贫血、低蛋白血症等, 术前必须进行有效的内科治疗, 尽可能控制血压, 改善心脏功能, 有效纠正肺功能, 控制血糖, 保护肝、肾功能, 以提高手术耐受力。重症患者术前应进行相关科室会诊, 以明确并存病的严重程度, 评估手术治疗的可行性, 制定围手术期并发症的防治预案, 合理用药, 尽量选择局麻,全身麻醉不宜过深, 术后尽快催醒。本组患者中连续硬膜外麻醉118例, 全身麻醉146例。

    3. 2  术中处理

    手术过程中要充分考虑老年病人全身情况及耐受力, 根据病人具体情况做到个体化选择术式, 尽量选用简单术式,力求简单,安全、有效, 既要解决原发病又要顾及并存病, 这样才能达到最佳的手术治疗效果, 提高手术成功率。

    3. 3  术后预防

    （1）严密观察术后各脏器的变化、加强护理工作, 如心电监护、尿量等, 叩背协助排痰, 协助翻身, 尽早下床活动, 减少肺部并发症和防止静脉血栓形成,严密观察尿量和精神状态变化。术后疼痛是影响病人康复的重要因素之一，可诱发高血糖,使细胞免疫功能低下,影响切口愈合；可导致呼吸、循环功能障碍,出现肺功能改变、心律失常或抑制胃肠和泌尿功能,出现肠麻痹或尿潴留等；此外，疼痛可造成恐惧心理,使病人害怕深呼吸,害怕用力咳嗽,限制术后活动等。因此,术后应采取及时有效的止痛措施,降低疼痛引起的不良反应。此外，注意腹部手术后有无腹腔感染和切口感染,及时发现尽早给予充分引流, 避免感染扩散，同时要合理使用抗生素。

    （2）重视营养支持在围手术期的使用, 营养支持不但降低了营养不良病人手术死亡率与并发症的发生率, 也为复杂手术提供了保证条件。老年人特别是癌症病人常伴有肝肾功能不全、贫血、低蛋白血症等, 加之腹部手术前禁食, 胃肠减压等, 极易产生营养不良, 故术前须给予纠正, 术后应根据病情, 给予静脉营养支持,护肝治疗, 保持水电解质平衡等。