胰管外引流和肠内营养对胰十二指肠切除术并发症的影响

【关键词】  胰管外引流 肠内营养 胰十二指肠切除术 并发症

我院附属第一2003～2007年共完成胰十二指肠切除术31例，在手术过程中均应用胰管外引流和肠内营养技术预防并发症。现对31例病例进行回顾性分析，探讨胰管外引流和肠内营养技术预防胰十二指肠切除术并发症发生的价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组31例，男19例，女12例，年龄29～72岁，平均55.3岁。其中胰腺癌13例，壶腹癌7例，胆总管中下段癌9例，十二指肠肿瘤2例。全部经病理证实。

    1.2  手术方法

    首先确定肿瘤能否切除及切除范围，然后依次切除胃约50%，横断胆总管，于肠系膜上静脉左侧横断胰腺，分离十二指肠第4段，最后将十二指肠、胆总管、胰头部及胃远端整块切除。常规游离胰腺断端2～3cm,胰腺断端上下缘4号丝线“8”字缝合,既可止血,又能缝扎切断的小胰管。选一条长40cm、粗细大约与胰管相似的硅胶管,剪多个侧孔,在胰肠吻合前插入胰管约4～5cm,并以1号丝线与胰管上缘处缝合固定一针,然后距胰肠吻合口12cm,胆肠吻合口远侧自肠腔引出,肠壁荷包缝合并隧道式包埋引流管2～3cm,再引出体外,术后接低负压吸引器。将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺后壁包膜用丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合1圈。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜间断缝合，使胰腺套入空肠2cm左右。需注意套入部空肠残端与胰腺残端口径相当,套入后肠管不应有张力,以保证空肠有良好的血供。

    在距离胃空肠吻合远端10cm的输出端空肠壁切开一个小孔，置入一根蘑菇头导管，缝合导管周围的空肠壁，将造瘘管自左侧腹壁另作切口引出，并将管周的肠壁与侧腹膜缝合固定3针，固定造瘘管，以备术后肠内营养用。或术中放置鼻肠管，至屈氏韧带下15cm处。

    1.3  并发症的观察

    胰瘘：腹腔引流管中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度3倍；胆瘘：引流液中含有肠液、胆汁；出血：引流液中含有大量血性液体；切口裂开：腹部彩超提示吻合口周围积液；肺内感染：胸片提示肺炎；胃瘫：胃排空障碍。

    2  结  果

    本组31例胰十二指肠切除术患者术后发生胰瘘1例，胆瘘2例，腹腔引流管引流出含高浓度胰淀粉酶的液体,每日20～50ml,量逐渐减少,术后第17d停止,拔出腹腔引流管,治愈。大出血1例，但血压、脉搏等生命体征稳定,除保持原引流管通畅外,二次局麻下经右下腹壁安置引流管,引流出深红色血性液体,逐渐减少而愈。胃瘫1例，切口裂开1例，均经对症保守后治愈。术后并发症发生率19.4%(5/31)。

    3  讨  论

    胰十二指肠切除术后主要并发症包括胰漏、胆漏、出血、胃排空障碍等,其后果严重。目前胰十二指肠切除术仍是胰头及壶腹部肿瘤的主要治疗手段，其手术并发症发生率为40%～50%。其中胰肠吻合口瘘、胆肠吻合口瘘是造成胰十二指肠切除术后患者腹腔严重感染和大出血的重要原因。因为胰液和胆汁及肠液混合后，胰酶可被激活，腐蚀所接触的组织并消化失活的组织，造成吻合口瘘，引起腹腔内不易控制的感染，如果胰液腐蚀血管可引起腹腔内大出血。应用胰液外引流术,可以每日直接观察胰液引流量,避免胰液在胰肠吻合部滞留,并被胆盐激活消化组织,导致胰漏发生。胰液引流管一般在术后2周可拔除。另外，胰十二指肠切除术是一个较为复杂的手术，切除范围广，术后机体容易出现严重的应激反应，而且多数患者在术前合并不同程度的营养不良，使术后并发症发生率及围手术期死亡率增高，因此术后营养支持在胰十二指肠切除术后康复起很大的作用，可改善患者营养状态，提供机体免疫功能，加快术后康复。

    我院自2003年以来采用套入式吻合方式，辅以胰管外引流和肠内营养技术，共完成胰十二指肠切除术31例，术后并发症发生率19.4%。说明术中采用胰管外引流和肠内营养技术能显著降低胰十二指肠切除术后并发症的发生率，而且该技术操作简单，值得推广。