经阴道与经腹子宫肌瘤剥除术临床效果分析
【关键词】 经阴道 经腹 子宫肌瘤剥除术 临床效果
我们对18例子宫肌瘤患者行经阴道子宫肌瘤剥除术，分析术中血量、手术并发症、住院时间、手术效果等，探讨经阴道子宫肌瘤剥除术的效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年7月至2008年7月在温州医学院附属第一住院的子宫肌瘤病人中，对其中18例要求保留生育功能，B超诊断明确，子宫肌瘤直径3～8cm，数目1～3个，子宫活动度好及阴道较松弛者行经阴道子宫肌瘤剥除术(A组)，年龄36±2岁，体重55.3±8.9kg，4例有既往盆腔手术史。随机抽取同期住院治疗行腹式子宫肌瘤剥除术的30例作对照(B组)，年龄37±3岁，体重55.3±8.9kg，7例有既往盆腔手术史。两组病人的一般资料无明显差异。
1.2 手术方法
A组患者取膀胱截石位,臀部超出手术床外约10cm。腰麻联合硬脊膜外麻醉,钳夹宫颈,充分暴露穹窿。子宫肌瘤位于子宫前壁者取阴道前壁切口，于膀胱宫颈附着点上0.3cm处注入肾上腺素稀释液，以利分离膀胱宫颈间隙及上推膀胱，沿此处横行切开阴道壁达侧穹窿，剪开膀胱子宫腹膜反折，进入腹腔;子宫肌瘤主体位于子宫后壁者，取阴道后穹窿切口，肾上腺素稀释液注入子宫直肠间隙，沿此处环形切开阴道壁达侧穹窿，剪开子宫直肠腹膜反折，进入腹腔。应紧贴子宫壁打开腹膜，特别是腹腔有粘连者尤其要特别注意，避免损伤膀胱或直肠。手入腹腔探查肌瘤数目及位置,纵行切开瘤壁，钳抓肌瘤，一次剔除肌瘤，若肌瘤较大经碎瘤后剔除肌瘤，其他肌瘤同法剔除。剔除完全后用1?0肠线逐层缝合肌层,避免留死腔，检查无遗漏后回纳子宫入腹腔，再次探查盆腔无误,用1?0肠线连续锁边缝合阴道穹窿，留置盆腔橡皮引条管(或引流条)1根，术毕阴道内放置纱布压迫止血,24h后取出。B组患者按传统开腹子宫肌瘤剥除术的手术操作方法。术中失血的计量：纱布称重法。手术完成后常规计数、称失血量。
1.3 术后处理及随访
A组术后24h取出尿管,盆腔引流条保留24～48h，使用抗生素及缩宫素预防感染及血肿形成。出院前盆腔行B超检查，排除血肿可能。术后禁性生活2个月,分别于1个月及2个月后门诊复查。B组除无盆腔引流外，其余同A组。
1.4 统计学处理
应用SPSS11.5统计软件，样本间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术情况
A组患者全部经阴道完成了肌瘤切除，无中转开腹病例;11例采取前穹隆途径,7例采取后穹隆途径;平均手术时间50±10min，平均失血量60±10ml;无膀胱、直肠损伤发生。B组平均手术时间49±13min，平均失血量71±16ml。A组与B组相比，平均手术时间两者差异无显著性(P>0.05)，平均失血量明显减少，差异有显著性(P<0.05)。
2.2 术后情况
A组病人中,1例术后最高体温超过39℃,B超提示盆腔积液，抗生素6d后治愈出院;1例B超提示子宫壁血肿，范围约2cm，无明显自觉症状，经抗炎、止血及中药化瘀治疗，1月后门诊B超复诊提示血肿消失;所有病例无尿潴留及下肢静脉血栓形成，平均15～30h排气，术后4～6d出院。A组与B组相比，其术后排气时间、尿管留置时间和住院天数明显缩短，差异有显著性，P<0.05，见表1。表1 两组病人术后情况比较
3 讨 论
经阴道子宫肌瘤切除术与开腹手术比较除具有腹部无切口、创伤小、术后疼痛轻等优点外，还具有出血少、排气早、恢复快、住院时间短等优点,同时由于对肠管干预少,术后并发症明显减少。子宫体积不超过妊娠12周大小、肌瘤直径3～8cm、子宫活动度较好、阴道较松弛、子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤、肌瘤突出于子宫表面、附件无病变、肌瘤数目较少(以不超过3个为宜)、要求保留生育功能或保留子宫者为经阴道子宫肌瘤剥除术的手术适应证。本文18例符合上述条件，均顺利完成手术。故术前应充分评价患者的情况，评价手术可行性。正确选择合适病例有助于手术的顺利实施。
我们对于子宫肌瘤位于前壁、子宫直肠间粘连、探查子宫膀胱返折滑动度较大的病例采用前穹窿入路，子宫肌瘤位于后壁则选择后穹窿入路,对于肌瘤较大时先行剥出肌瘤，依次缝合子宫切口。
本组资料，经阴道组术后体温与经腹组相比均偏高，经阴道组有1例术后高热，经再次引流及抗生素治疗后治愈。因需要把肌瘤暴露于阴道内操作，而阴道内是相对有菌的环境，故阴式子宫肌瘤剥除术可能有更高的感染病率，术后需常规放置盆腔引流条或引流管，并需加强抗感染治疗。经阴式子宫肌瘤剥除术时，因术中子宫极度前屈或后屈压迫了子宫血管，故即使术中止血彻底，把子宫放回腹腔后仍有可能发生瘤腔内出血而形成血肿，其血肿的发生率可能高于腹式子宫肌瘤剥除术。本组资料中经阴道组有1例术后血肿形成，故出院前需常规B超检查了解血肿情况，并及时给予相应的处理。
综上所述，经阴道子宫肌瘤剔除术是一种安全、有效、优点突出、适于在基层开展的手术方式，值得推广。但是受阴式手术野的限制，需严格选择合适病例，以利于手术的顺利实施。
