手术治疗三踝骨折38例报告
作者：彭爱明，郑 勇，陆才芳，刘艳西
【关键词】 手术 三踝骨折
三踝骨折是一种复杂的关节内骨折。2003～2006年我院采用切开复位内固定三踝骨折38例，取得了较满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组三踝骨折患者38例。其中男23例，女15例;年龄14～65岁，平均38.5岁。 按Lauge?Hansen分类：旋后外旋型18例，旋前外旋型10例，旋前外展型5例，旋后内收型3例，垂直压缩型2例。陈旧性骨折3例，开放性骨折6例。
1.2 治疗方法
均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧手术台上，患肢外旋位。手术入路取内踝后缘弧形切口(自内踝顶点上方5cm处沿胫骨后缘下行至内踝顶弯向前，止于内踝前)和外踝后缘弧形切口(自外踝上方沿腓骨后缘向下绕过外踝下端向前，止于外踝前下缘)，依次显露内踝和外踝，切开后踝关节囊,将内踝远折端向下翻开，然后外翻踝关节,使胫距关节脱位,胫骨下端即显露于切口外。直视下后踝解剖复位后，用1枚松质骨加压螺钉从前向后固定，或用可吸收螺钉自后向前固定较小的骨折块。胫距关节复位，缝合关节囊。将外踝骨折解剖复位,用普通钢板或1/3管形钢板固定外踝。并以下胫腓螺钉弹性固定下胫腓关节。内踝骨折以1枚内踝加压螺钉或克氏针?钢丝张力带固定。下胫腓关节分离，在下胫腓关节处用 1枚皮质骨螺钉从腓骨的后外侧向胫骨前内30°横穿旋入。复位完毕后踝关节置于背伸90°位，并行韧带修补。术后抬高患肢，2～3d后鼓励患者主动进行踝关节屈伸锻炼，予石膏托外固定2～3周，至X线复查骨折线模糊始渐负重行走。
1.3 疗效评价标准
参照齐氏[1]分类标准分为：优良为踝关节功能恢复正常，无痛，X片显示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变;可为踝关节功能可，走路时踝关节轻微肿胀及疼痛，X片示踝关节间隙稍增宽，无骨性关节炎改变;差为踝关节负重痛，X片示踝关节不对称，踝关节间隙增宽超过2mm,有骨性关节炎改变。
2 结 果
本组38例随访6个月至3年，伤口均Ⅰ期愈合。其中疗效优良27例，可8例，差3例，优良率92.1%。
3 讨 论
踝关节骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙增宽，均可发生创伤性关节炎。因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[2]。踝关节属于屈戍关节，结合紧密。前后方布满粗大的肌腱和神经管束，两侧又被内外踝、内外侧副韧带和下胫腓联合韧带所包裹，这种解剖特点决定了充分显露后踝的困难性，而内、外踝骨折恰好破坏了两侧解剖的完整性，从而为充分显露后踝创造了条件。因此切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝。
3.1 后踝的处理
现一致认为后踝骨折块累及胫骨下关节面20%～25%及以上者，应行切开复位固定，否则晚期有发生创伤性关节炎的危险。在临床中，我们对累及关节面25%以上的骨折块都行切开复位内固定，术后X线片示骨折块解剖复位，若同时有较小的碎骨片可行摘除，否则若固定不牢，碎骨片易进入关节内形成游离体。后踝骨折多为撕脱性骨折，有下胫腓后韧带牢固连接。本组利用了内、外踝的骨折而外翻踝关节，将胫骨下端暴露于切口外，复位均直视下完成。内固定物可选用松质骨螺钉或可吸收螺钉，本组25例选用松质骨螺钉自前向后拧入固定较大的骨折块，13例选用可吸收螺钉自后向前固定较小的骨折块，由于应用可吸收螺钉避免了再次自后方取出的麻烦。
3.2 外踝的处理
研究表明踝穴的完整性依赖于：腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置，下胫腓联合的完整[3]。 因此外侧复合的重新建立应优先于内踝的重建[4]。外踝骨折的良好复位和固定可以使内踝复位。对于外踝骨折，使用1/3管形钢板螺钉固定有利于恢复并维持其长度，稳定性好，优于髓内固定，后者易造成踝穴过紧。骨折线较低，可用张力带钢丝固定。术后随访，本组无1例发生内固定松动、断裂，固定效果优良。
3.3 下胫腓韧带的处理
胫腓下关节分离是踝关节失稳的重要因素，应引起足够的重视。是否固定有不同的观点。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓得到复位，仍应固定。因为下胫腓关节是一个微动关节，正常情况下有0.13～1.80mm活动范围，如不固定则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复而致踝穴增宽和踝关节的不稳。固定方法是在踝关节上方2～3cm处用3.5mm皮质骨螺钉从腓骨穿过两层胫骨皮质,平行胫距关节面且向前倾斜25°～30°，应用皮质骨螺钉而不用拉力螺钉，其作用是维持腓骨与胫骨的正常位置，避免过度复位造成的踝关节背伸受限。
3.4 踝关节内侧结构的修复
三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，可弥补内踝较短之不足，其位置在足内外旋转时最临近足的旋转中心，作用是防止距骨外旋[5]。当出现内踝骨折，内侧结构失去控制，距骨向外旋转。修复断裂的三角韧带，内踝骨折用螺钉或克氏针张力带固定，对维护踝关节内侧结构的完整有重要意义。
我们采用切开复位内固定三踝骨折38例，充分把握了踝关节骨折的上述处理原则，优良率92.1%，疗效较满意。
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[1]马自雄.实用骨科词典[M].合肥：安徽技术出版社，1993：141
[2]姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(11)：436
[3]宋国全，王焯，丁晟,等.合并腓骨下段骨折与下胫腓分离踝关节骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(8)：563
[4]康维杰，郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折[J].骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：306
[5]梁庆威.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察[J].中华骨科杂志，1998，18(5)：290
