高龄高危患者全髋关节置换术后并发症的预防及护理干预

【关键词】  高龄 高危 全髋关节置换术 并发症 预防 护理干预

全髋关节置换术(THR)是改善病废髋关节功能最重要的手段，能够有效地缓解疼痛，提高肢体功能，改善患者生活质量。THR手术效果受患者年龄、体质、病变性质、术者技能、并发症及护理等因素的影响，术后并发症发生与否直接关系到手术的成败。2003～2008年，我科通过对31例行THR的高龄、高危患者做好病情观察和预见性护理，有效地减少了并发症，提高了手术成功率。

　　1 临床资料

　　本组31例(36髋) 行THR的患者，其中男14例(15髋)，女17例(21髋);年龄66～80岁，平均70.3岁;股骨颈或股骨头骨折11例(12髋)，股骨头缺血性坏死20例(24髋);合并糖尿病4例，高血压和/或心脏病6例，老慢支7例，其中并发两种以上5例。均选用外侧入路，其中骨水泥型23髋，非骨水泥型13髋。通过手术前后做好并发症的预防及护理干预，本组术后关节脱位1例、下肢静脉血栓1例、肺部感染1例，其余无并发症发生。

　　2 预防及护理

　　2.1 术前护理

　　本组患者年龄大，因生理性衰老，机体储备能力降低，尤其有合并症的患者，手术耐受性差，因此，术前不仅要做好患者的心理护理，而且需进行全面系统的检查，充分评估患者手术耐受力。术前检查包括心、肺、肝、肾功能测定，血糖、血气、电解质测定等。同时需要加强营养，积极控制伴随疾病，提高手术耐受力和抵抗力。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 预防低血压

　　THR手术创伤大，术中出血及术后创口渗血较多，以及麻醉、体位搬动等因素，加上老年人自身调节能力差，患者返回病房后发生低血压的概率较高。因此，术后需常规给予心电监护24h，严密观察生命体征、血氧饱和度变化，并注意创口渗血及引流液的量及性质，血压较低时可在密切监测心功能的情况下适当加快输液速度，必要时输血。

　　2.2.2 髋关节感染的预防及护理

　　老年患者机体抵抗力差，手术创伤大，加上假体的异物作用，极易发生切口感染。髋关节感染多发于术后早期，是造成手术失败的主要原因之一，可以造成THR的失败和关节的严重病废。术后应保证消毒隔离制度的落实，保持切口及床单的清洁。密切观察病情，倾听患者主诉，应动态观察体温及切口情况，做好引流管的护理，一般于术后24～48h、引流量小于50～75ml时拔除。避免切口血肿形成，血肿迅速增大要及时报告医生。对切口愈合不良持续渗液者，要认真对待，必要时协助医生切开清创。本组患者均为微创手术切口，加强了预防措施，无切口感染发生。

　　2.2.3 预防脱位

　　THR术后脱位多见于术后搬动、下床时过伸、外旋髋关节或翻身时患髋内收、内旋时，尤其术后麻醉尚未清除前，因肌肉松弛更容易发生脱位。预防脱位的护理方法：①搬运、施行各种操作及护理时，应将整个髋关节托起，不可单纯牵拉患肢，防止髋关节屈曲、内收、内旋。②将患肢外展30度，下肢和足置中立位，必要时穿“丁”字鞋或皮牵引。加强巡视，及时矫正下肢内收、外旋等不正确体位。③术后5～7d可协助患者扶助行器下床不负重锻炼，(2～3)次/d，(10～15)min/次，逐日增加活动时间及活动量，要注意保护以免跌倒。患肢4～6周后可部分负重行走。④嘱患者6个月内坐、卧、站立时，避免髋关节过度屈曲、内收、内旋，避免双腿交叉，避免坐厕，避免屈髋下蹲或坐低矮的椅子。本组1例患者在术后搬运时发生脱位，经手法复位、卧床、皮牵引3周后痊愈。

　　2.2.4 下肢深静脉血栓

　　由于术前下肢活动减少，手术创伤大，出血量多，可激活全身凝血系统，使血液粘滞性增高;术后疼痛，长时间的被动体位以及组织水肿压迫深静脉，使静脉血液回流缓慢，故易发生下肢静脉血栓形成(DVT)。DVT是THR术后最常见的并发症，术后1～4d是DVT的高峰期。术后48h应严密观察患肢末梢血液循环，如患肢皮肤发绀、皮肤温度低、足背动脉减弱或消失，应考虑有循环障碍，须及时处理。定时测量大腿中下1/3处及小腿肿胀处肢体周径，1次/h，并与健侧比较。观察病人有无气短、胸痛、心率增快、烦躁不安等肺栓塞症状。当发生DVT后，即将患肢制动并平放于床上，嘱病人及家属勿按摩、热敷、随意搬动患肢，以防栓子脱落，导致肺栓塞等严重并发症。我科具体预防措施为：术后患肢予弹力绷带外固定1周，抬高患肢高于心脏平面20～30cm;麻醉恢复后即指导患者行踝关节主动伸屈活动及双下肢等长肌肉收缩锻炼;术后2～3d可进行伸屈膝、髋关节锻炼，早期借助CPM进行被动锻炼，先从小幅度、低频率开始，循序渐进地增加活动时间及范围，并慢慢过渡到主动锻炼，3～4周髋关节可屈曲90度;对年龄偏大患者伴有肥胖、高脂血症等危险因素时，预防性应用速避凝;禁烟，以免尼古丁刺激血管，引起静脉收缩，同时避免在患肢输液。本组1例患者，因怕疼痛或关节脱位而不愿活动，于术后第3～5d出现肢体明显肿胀、疼痛，鼓励并协助患者行患肢被动与主动活动，皮下注射速避凝0.4ml，3～5d后症状明显改善。

　　2.2.5 预防压疮及肺部感染

　　老年人心肺功能衰退，术后需长时间卧床，故易出现压疮和肺部感染等并发症。因此，床单应保持干燥、平整，并保持皮肤清洁，经常变换体位，骶尾部抬高按摩1次/3h，预防压疮的发生;鼓励患者作深呼吸，翻身后轻轻拍打背部，必要时予以雾化吸入，预防肺部感染。本组经预见性护理，仅发生肺部感染1例，经过综合后痊愈。

　　3 小 结

　　本组病例均为高龄、高危患者，体质、耐受性差，多伴有其它系统疾病，术前要请相关专业医师进行会诊，并做好围手术期处理。如术前准备不足，术后易发生严重并发症。THR手术本身的成功并不预示着治疗的成功，预防并发症和术后良好的功能康复是THR成功的关键之一，应引起足够的重视。加强THR围手术期处理，重视术后护理，能有效地减少并发症，提高手术成功率。