精索静脉曲张的研究现况
【关键词】 精索静脉曲张 研究现况
精索静脉由精索内、精索外静脉及输精管静脉组成，3组静脉在阴囊内相互、盘曲，形成精索静脉丛。精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，其发病率占男性人群的10%～15％［1］。精索静脉曲张和不育症的关系是近年来讨论的热点之一。在精索静脉曲张的男性中，有21％～41％的人寻求不育方面的；而男性不育的病患中有1/3的人有精索静脉曲张。
1 精索静脉曲张病因学
精索静脉曲张85％～90%发生于左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％，单纯发生于右侧的十分罕见。从解剖上看，精索静脉和动脉相伴而行，左侧精索静脉成直角回流注入左肾静脉，而右侧精索静脉大多在右肾静脉下大约5cm处回流入下腔静脉，回流到右肾静脉的占5％～10％。
以往学者试图从解剖学上来解释精索静脉曲张多发左侧的原因，如左侧精索静脉比右侧长8～10cm；左肾静脉位于腹主动脉及肠系膜上动脉之间，可因两者的骑跨压迫而造成左肾静脉内压力的升高，进而影响精索静脉压力；左侧精索静脉内瓣膜发育不良等。这些假说是合理的，因为动物试验中，左肾静脉压的上升确实可以提高精索静脉曲张的发生率。而和正常人相比，精索静脉曲张患者精索静脉瓣膜发育不良率更高［2］。尸检资料也表明人类左侧精索静脉瓣膜缺乏率高达40％，而右侧仅3％，这和精索静脉曲张多发于左侧是相一致的。
2 精索静脉曲张导致睾丸受损的机制
镜下检查精索静脉曲张患者的睾丸，可发现细精管中有退化脱落的生殖细胞，亦可发现生殖细胞在不同时期发生成熟受阻现象。临床上的表现就是睾丸变小。曾有报道称睾丸萎缩在青春期精索静脉曲张患者中高达77％，甚至有10％的病人其睾丸只有对侧的1/4［3］。青春期前两侧睾丸的大小相当，在进入青春期后，睾丸成长迅速，此时精索静脉曲张患者的睾丸容易被发现两侧大小不等［4］。精索静脉曲张可能通过下列机制影响睾丸，但精索静脉曲张和睾丸萎缩到底有无因果关系，暂时不能肯定。
（1）高温。营养睾丸的动脉血到达睾丸时已降至33℃，试验证明睾丸中生殖细胞DNA多聚酶及DNA重组的某些酶最佳工作温度正是33℃，另外精子蛋白质合成的最佳温度是34℃。睾丸动脉和静脉之间形成一种逆流热交换降温系统，精索静脉曲张时，血液淤滞，蔓状静脉丛热交换率下降，阴囊内温度升高，导致睾丸曲细精管发生变性及生殖细胞伤害。
（2）缺氧。有人认为精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧。但这一点很难证实。
（3）肾上腺代谢物逆流。血管造影可证实精索静脉曲张的病人其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流。肾上腺代谢物逆流到睾丸，会对睾丸的代谢造成不良影响。
3 争议和进展
精索静脉曲张可能会对睾丸产生一定影响，但是不是必然降低生育能力，精索静脉曲张患者其曲张严重程度与其生育能力下降是否成正比，这些都是有争议的问题。最重要的是精索静脉高位结扎术治疗后其生育能力能否得以改善。如果有改善的话，何种情况下手术的价值最高。这些问题都有待于经过良好设计的大型的随机前瞻性研究来解决。
就目前而言，支持手术干预以改善生殖功能的文献和不支持的文献都很多。Marmar等人比较455位手术者及19位对照者，Girardi及Goldstein等则比较了1500位手术者和47位未手术者，他们认为手术干预是有效的。但持相反意见的文献似乎更多，Baker、Nieschlag、MacLeod及Gold等研究认为手术并未能改善精液质量以及男性生育力［5］。综合以上文献，可以看出手术干预对男性不育的帮助即使有的话也是不大的。
4 治 疗
何种精索静脉曲张需要也是有争议的。高位结扎术其实是以一种病理状态替代另一种病理状态。临床上通常将精索静脉曲张按程度分为三度。Ⅰ度：局部触不到曲张的静脉，但Valsalva试验（＋）；Ⅱ度：立位可触及，但外观正常；Ⅲ度：在阴囊表面就可见曲张的静脉。临床上把彩超检查提示精索静脉管径超过5mm视为临床型精索静脉曲张。治疗方案的选择不仅要考虑生殖能力，也要考虑有无疼痛症状、外观以及心理因素。目前多数人建议的治疗指标如下：①Ⅰ～Ⅱ度精索静脉曲张，睾丸大小正常，不需治疗，只需观察睾丸大小变化。②若精索静脉曲张侧睾丸体积比对侧小，小于2ml或两个标准差以上，则考虑手术干预。③Ⅲ度精索静脉曲张，一般考虑手术干预较好。④如果出现疼痛不适，可以手术干预。
治疗方式选择：手术方法有经腹股沟管或经腹膜后等多种方式。经腹股沟管方式需分离出精索动脉，只结扎精索静脉。如果误扎精索动脉，一般认为有睾丸萎缩可能。经腹膜后途径是在内环口上方的后腹膜结扎精索血管。腹腔镜手术是经腹膜后途径，能真正做到高位结扎，漏扎的可能性小，所以复发率低。选择双侧精索静脉曲张、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术复发患者行腹腔镜精索静脉高位结扎术更能体现腹腔镜手术优势［6］。如果在后腹腔将睾丸动脉一并结扎，不仅几乎不会发生睾丸萎缩，而且80％的术前有睾丸萎缩的青春期精索静脉曲张患者术后睾丸成长可追上对侧。如果保留睾丸动脉，复发率有13.6％，如果动脉也结扎，复发率小于2％。这一发现可能为探索精索静脉曲张的发病机制提供新的思路。
5 结 语
从目前的研究来看，部分精索静脉曲张的病人合并有睾丸功能异常，但它们之间有无因果关系尚不得而知。我们知道仅有约21%～41%的精索静脉曲张的人会发生不育，我们也很难预测哪些精索静脉曲张的病人会出现不育，也不知道合并有精索静脉曲张的不育者术后能否真正改善生育能力。对于早期精索静脉曲张患者，高位结扎术后精索静脉回流是否得到改善也是有疑问的。
鉴于精索静脉曲张的是个较缓慢的过程，不是所有的病患都会逐步发展到Ⅲ度，都会出现不育，都有手术的要求，所以对于早期的病例可以观察，避免过度医疗，反对那种只要是精索静脉曲张就行高位结扎术的做法。
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[1]吴阶平.吴阶平泌尿外［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：1951
[2]Saypol DC,Howards SS,Turner TT，et al.Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow,temperature,and histology in adult rats and dogs［J］.Clin Invest,1981,68:39
[3]Lyon RP,Marshall S,Scott MP.Varicocele in childhood and adolescence:implication in adulthood infertility?［J］.Urology,1982,19:641
[4]Skoog SJ,Robort KP,Goldstein M，et al.The adolescent varicocele:what’s new with an old problem in young patients?[J].Pediatrics,1997,100:112
[5]Nieschlag E,Hertle L,Fischedick A.Update on treatment of varicocele:counseling as effective as occlusion of the vena spermatica［J］.Hum Repord,1998,13:2147
[6]陶卫琦,孙毅海,梁宏，等.腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床应用［J］.微创医学，2007,2（1）：27
