急性乙型肝炎60例的临床分析
【摘要】 目的：对我院近1年多收治的急性乙型肝炎患者进行回顾性分析，探讨急性乙型肝炎患者血清中乙型肝炎病毒（HBV）清除及临床转归的机制。方法：动态观察60例住院急性乙型肝炎患者肝功能、HBV-DNA、HBV血清标志物的变化。结果：急性乙型肝炎在早期患者HBV广泛抑制，8例患者HBV得以清除，随着肝功能的恢复所有患者HBV DNA在较短时间内转阴，HBeAg与HBV DNA几乎同时阴转，肝功能恢复正常时有44例患者发生HBeAg的血清学转换，27例患者HBsAg转阴，6例发生HBsAg血清学转换。结论：在早期的急性乙型肝炎，绝大多数患者HBV DNA的清除通过非细胞毒性机制来发挥重要作用，而特异性细胞免疫对完全清除HBV DNA,防止感染的慢性化则起着更为重要的作用。
【关键词】 急性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；非细胞毒性机制；特异性细胞免疫
在临床上，急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎的临床表现、及预后截然不同。目前急性乙型肝炎的诊断主要依靠高滴度的血清抗-HBc-IgM和动态观察血清HBsAg滴度的逐步下降，HBV DNA的早期阴转。本研究动态观察急性乙型肝炎患者肝功能、HBV DNA、HBV血清标志物的变化，探讨急性乙肝HBV清除及临床转归机制。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集我院2007年1月~2008年6月住院的60例急性乙肝患者，诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》标准。病原学诊断标准为HBV-M和HBV DNA定量发生动态变化，HBeAg转阴或发生血清学转换，HBsAg转阴或发生血清学转换，其他肝炎（甲、丙、丁、戊、庚）病原学指标均为阴性。60例中男46例，女14例，年龄（36.0±13.2）岁，平均发病时间（9.8±3.4） d，ALT（1320.9±576.3） U/L，总胆红素（124.1±78.6） μmol/L，平均住院天数为（41.6±6.8） d。
1.2 方法 HBV DNA定量采用实时荧光PCR方法检测，结果以<1×103 copies/ml为阴性；HBV-M的检测采用美国雅培公司全自动酶标仪，雅培3代试剂；肝功能的检测采用常规生化法。
1.3 统计学方法 采用SPSS12统计软件，以均数标准差x±s表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 HBV DNA定量的变化 有8例患者入院时HBV DNA已阴转，其余患者均呈较低水平复制，其中22例为103 copies/ml、16例为104 copies/ml、其余 14例患者HBV DNA均为105 copies/ml。所有患者随着肝功能的恢复在较短时间内转阴，最短时间不到1周，最长约33 d，平均转阴时间约18 d。
2.2 HBV-M及ALT的变化 入院时有8例患者HBsAg阴性，其中6例为抗-HBs、抗-HBc阳性，2例为抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV-DNA均为阴性，但ALT均较高（>500 U/L）。其余52例患者HBsAg均为阳性，其中1例抗- HBs同时阳性；45例患者HBeAg阳性；17例患者抗-HBe阳性，其中10例与HBeAg同时阳性，所有患者抗-HBc及抗-HBc IgM阳性。HBV 标志物与HBV DNA的关系见表1。
住院期间随着病情好转，患者HBeAg值也迅速下降，与HBV-DNA几乎同时转阴，肝功能正常时有44例发生血清学转换；于此同时患者的HBsAg值也逐步下降，肝功能正常时有27例转阴，6例发生血清学转换；在整个住院期间抗-HBc及抗-HBc IgM变化不明显。而肝功能的恢复较乙肝病毒的清除晚，14d内仅2例患者ALT恢复正常，48天内几乎所有患者ALT复常。
3 讨 论
乙型肝炎病毒(HBV)感染机体后出现不同的临床转归的机制目前尚不完全清楚，可能取决于病毒和宿主2个方面的因素。绝大多数急性乙型肝炎呈自限性过程，且预后良好，但仍有5%~10%为慢性乙型肝炎。对于可能会演变为慢性乙型肝炎的急性乙型肝炎患者进行及时的抗病毒及免疫调节可进一步减少其慢性化率[1]。
本研究发现，60例急性乙型肝炎患者从出现症状到就诊时ALT水平均较高，而多数患者血清HBV DNA载量极低，仅为103~104 copies/ml，另有8例HBV DNA已为阴性，提示在肝脏的转氨酶升高之前，HBV的复制就受到广泛的抑制和清除，与有关的研究结果一致[2]，这说明在急性乙型肝炎早期HBV的清除中非细胞毒性机制的确起着重要作用，这也提示HBV DNA的早期阴转有助于急性乙型肝炎的诊断。
近年来，Guidotti等[3]发现HBV急性感染黑猩猩后，肝脏淋巴细胞浸润高峰前就出现肝组织HBV DNA及血清中Dan颗粒的清除，而肝脏损伤不明显，其主要是耗竭HBV复制过程中的RNA中间产物及清除肝细胞中共价闭合环状DNA(cccDNA)来实现的，非特异性NK、NKT细胞产生INF-γ、TNFα介导这一过程。
我们还发现，在急性乙型肝炎的早期就出现HBeAg阴转或HBeAg/HBeAb转换，肝功能正常时， 44例患者HBeAg发生血清学转换，而慢性乙型肝炎急性发作患者则很少发生e系统的转换，这也有助于急性乙型肝炎的诊断。同时结合HBV-DNA的动态变化，提示急性乙型肝炎的预后与病毒复制密切相关。近年来免疫学研究发现[4]，几乎所有的急性乙型肝炎患者均可产生针对HBcAg及HBeAg抗原决定族的有效CD4+免疫应答与血清HBV-DNA及HBsAg的清除密切相关。HBV特异性的CD4+应答可能通过启动及增强CTL及抗HBV细胞因子的产生而发挥其抗病毒作用。
【】
[1] Kundu SS, Kundu AK, Pal NK. Interferon-alpha in the treatment of acute prolonged hepatitis B virus infection. J Assoc Phsicians India, 2000;48(2-3):671-680.
[2] Webster GJM,Reigant S，Maini MK，et al. Incubation phase of acute hepatitis B in man：dynamic of cellular immune mechanisms。Hepatology，2000，32(5)：1117-1124.
[3] Guidotti LG，Rochford R，Chung J，et al.Viral clearance without destruction of infected cells during acute HBV infection. Science，1999，284(5415)：825-829.
[4] Guidotti LG. The role of cytotoxic T cells and cytokines in the cnotrol of hepatitis B virus infection.Vaccine,2002,20(suppl 4):80-82.
