经腹与经阴道超声检查对宫外孕的诊断价值
【关键词】 异位妊娠；彩色多普勒超声检查；经腹与经阴道
宫外孕是妇产科常见的急腹症之一，早期诊断宫外孕，为临床早期提供可靠的诊断依据，使患者损伤小、恢复快，是当前值得关注的问题。腹部超声因受肥胖、膀胱充盈及气体干扰等因素的影响，在诊断早期宫外孕方面不如阴道超声清晰、准确。本人收集2006年7月~2007年12月我院经手术病理结果证实为宫外孕患者100例，对其采用腹部和阴道2种超声检查结果进行比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例均为住院患者，年龄22~36岁，停经35~49天，平均42天，其中84例有停经史伴下腹痛和少量阴道流血，16例无停经史，只伴下腹痛及阴道不规则流血，尿HCG均阳性。
1.2 方法 采用仪器为ASU-OIC彩色多普勒显像仪，腹部凸阵探头频率3.5 MHz，阴道探头频率为5~9 MHz，所有病例术前均分别先后作腹部超声和阴道超声检查。经腹部超声检查的患者适当充盈膀胱后取仰卧位，做盆腔的横断、纵断、斜断面扫查，观察子宫大小、宫腔回声、附件包块及腹腔和盆腔积液。经阴道超声检查者排空膀胱后取截石位，将探头置入阴道，对子宫附件做横、纵及斜切检查，重点观察宫腔有无孕囊，孕囊内有无胚芽及胎心搏动，有无附件包块及其大小和内部回声，寻找卵巢，了解包块与卵巢的关系。
2 结 果
2.1 经腹与经阴道超声检查诊断正确率比较 100例宫外孕中，经腹部超声扫查出58例，诊断符合率为58.0%；经阴道超声检出86例，诊断符合率为86.0%，经阴道超声检查对宫外孕的诊断正确率与经腹部超声检查的差异有统计学意义（χ2=7.379，P<0.05）。
2.2 经腹部超声检查声像图表现 经腹部超声检查的58例诊断结果与手术病理符合者，附件区均可见低回声或混合性包块回声，外形呈类圆形或不规则形，回声不均呈囊实性，包块最大者8 cm×7 cm，最小者4 cm×4.5 cm，彩色多普勒显示包块周围见环状或半环状血流信号，频谱显示为低阻力型，阻力指数为0.40~0.53。其中4例包块内见妊娠囊，囊壁规整，大小约1.9 cm×1.3 cm，2例妊娠囊内见胚芽组织及微弱的心芽搏动。48例盆腔内见游离液性暗区，宽度约2.0~5.6 cm，其中18例腹腔内见游离液性暗区，宽度约1.5~4.6 cm。42例未检出，其中36例漏诊，附件区均未见包块，子宫直肠窝见少量积液。6例误诊者中，4例由于停经史不明显，附件区发现囊实性包块回声，误诊为炎性包块，2例于增大的宫腔内分别见2.2 cm×1.2 cm及1.7 cm×1.2 cm 的暗区，内见少些点状回声，未见明显心芽搏动，双侧附件区未见明显异常回声，盆腔未见积液，诊断为宫内妊娠，1周后患者先后出现腹痛来院就诊，最后确诊为宫外孕合并宫腔内积血。
经阴道超声检查的声像图表现：经阴道超声扫查的86例诊断结果与手术病理符合者，均于附件区见包块回声，其中54例腹部超声已探及包块，只是超声表现与腹部检查有所不同，具体是：（1）所测体积偏小，最大者6.0 cm×5.4 cm，最小者1.5 cm×2 cm；（2）30例内部见妊娠囊样回声，6例内见胚胎组织及心芽搏动；（3）36例可辨别出患侧卵巢与附件包块分离（图1）。14例未查出，其中10例子宫附件区均未见异常回声，2例附件区囊实性包块误诊为炎性包块，2例宫内见0.8 cm×0.6 cm孕囊样回声，误诊为宫内妊娠。
3 讨 论
阴道超声诊断宫外孕的优越性：阴道超声对输卵管妊娠包块的显示率明显高于腹部超声。宫外孕超声诊断正确率与宫外孕包块的显示有关，而包块的显示常与其大小及超声仪器的分辨力有关，对于较小的包块，腹部超声很难发现或不能与卵巢分辨开而误诊为卵巢回声，导致漏诊，早期诊断率较低，而阴道超声分辨率高，图像显示比腹部超声更清晰，而且不受腹壁及肠管的影响，能清晰分辨出卵巢回声及包块轮廓，当包块较小时就能分辨，为临床早期提供了宫外孕的诊断依据，使临床可较早的经腹腔镜行输卵管开窗取卵术，为有生育要求的患者保留了输卵管[1]。如包块较大破裂出血，并与周围组织黏连形成较大的囊实性包块，内部回声杂乱，阴道超声能显示更为清晰的内部回声特点及解剖关系。
宫外孕的包块多为2~3 cm，腹部超声妊娠囊内很少见到胚芽及胎心搏动等，而阴道超声能清晰分辨包块内的孕囊样回声及孕囊内的胚芽和胎心搏动，诊断符合率明显高。本组有2例患者经腹部超声声像图显示子宫1侧以低回声为主的不均质回声包块，大小约2.2 cm×2.0 cm，改用阴道超声检查可清晰显示子宫1侧低回声结构，内见孕囊回声及胚芽和胎心反射，并可观察到妊娠黄体呈彩球状血流信号[2]。有学者认为在附件区非特异性包块中检测到的与卵巢分离的低阻血流（RI<0.6）代表了宫外孕的滋养血流，其发现可明显提高宫外孕诊断的敏感性[3]。
有报道孕周4~6周为“妊娠盲区，处于这段时期，超声有时不能识别和作出妊娠诊断，而彩色多普勒阴道超声的应用，使“妊娠盲区”逐渐缩小，而且阴道超声能早于腹部超声1周左右发现宫内3 mm左右的小孕囊[4]，故可较后者早期排除宫外孕
经阴道超声误漏诊原因：（1）妊娠天数少，附件区包块过小未探及，同时子宫内见假孕囊容易误诊为宫内早孕；（2）受孕期短、输卵管包块过小，仅见输卵管稍增粗，对于上述2类患者，宜定期复查阴超；（3）子宫输卵管位置异常偏高，受精卵着床部位升高，宫外孕包块位置过深，超出阴道探头所能达到的扫查范围也会导致漏诊，此时应结合腹部超声检查而减少漏诊；（4）输卵管妊娠同时合并其他病变时，病变掩盖了妊娠包块；（5）临床病史不典型。本组未检出14例中，6例为间质部妊娠，患者有剖宫产史，子宫位置上移未显示包块回声；4例孕期短，宫外孕包块过小而未显示；4例无明显停经史，且有输卵管炎症黏连误诊为炎性包块。
【文献】
[1] 魏荆萍. 阴道超声在异位妊娠诊断的应用价值[J]. 临床医学影像杂志，2001，12（2）:140-141.
[2] 井茹芳. 彩色多普勒血流显像在非典型性宫外孕诊断中的应用[J]. 中国超声医学杂志，2003，19（6）：447-448.
[3] 万 青，余 虹. 经阴道超声诊断输卵管妊娠的临床价值[J]. 中国超声诊断杂志，2004，5（4）：296-298.
[4] 余 雯. 经阴道彩色多普勒超声在妇产科中的应用[J].中国超声医学杂志，1999，15(2)：146-147.
