急性间质性肾炎肾衰竭临床分析
【关键词】 急性间质性肾炎；急性肾衰竭；血液透析；肾上腺皮质激素
随着药物的广泛应用,药物相关间质性肾炎已成为间质性肾炎中最常见的类型，确诊有赖于肾活检。在大量随机肾活检病例中,急性间质性肾炎（AIN）的发病率为1%~2%。最近的一项研究表明，药物所致的急性肾功能衰竭（ARF）患者行肾活检,间质性肾炎约占16.8%[1]。随着抗生素、止痛剂等的广泛应用，其发病率日益增加，临床上时有误诊或漏诊。本文分析AIN致ARF需使用激素和血液透析的18例患者临床特点，旨在提高对AIN的认识和诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男6例，女12例，年龄17~70岁，平均51.12岁。临床上均运用某种药物后出现ARF伴或不伴过敏反应，6例肾活检有AIN证据，除外系统性红斑狼疮、高血压、糖尿病肾损害以及既往无尿路感染。原发病：上呼吸道感染3例,支气管炎8例,胆囊炎3例,尿路感染3例。应用药物:青霉素,先锋霉素Ⅴ，丁胺卡那霉素,速效感冒胶囊，复方新诺明。AIN伴ARF诊断标准：（1）近期用药史；（2）出现“药疹、药物热、外周血嗜酸性粒细胞增高”等药物过敏表现；（3）尿化验异常；（4）肾小管、肾小球功能损害[2]。病例入选条件：AIN致急性肾衰竭使用激素和血液透析。
1.2 临床表现 18例患者均在运用上述药物后出现少尿型或非少尿型ARF，伴或不伴过敏体征。其中少尿型ARF 17例,非少尿型ARF 1例。18例患者中发热6例，药疹9例，关节疼痛3例。出现发热并有药疹9例，出现发热和药疹并有关节痛3例。3例有轻度高血压。
1.3 实验室检查 16例AIN有无菌性白细胞尿；15例为镜下血尿，其中肉眼血尿4例；13例有蛋白尿+~++++，10例蛋白定量>2.0 g/24 h, 4例蛋白定量>3.5 g/24 h：13例血嗜酸性粒细胞增多；双肾B超示：肾脏增大14例，正常4例。
1.4 肾脏病特征 6例患者行肾穿刺活组织病理检查,所有病例均有不同程度的间质性炎症细胞浸润及肾小管上皮细胞变性，间质浸润的炎症细胞以淋巴细胞为主，T淋巴细胞浸润居多，B淋巴细胞较少。其中3例患者肾穿前诊断为原发性肾病综合征，2例诊断为急进性肾炎，1例诊断为IgA肾病。
1.5 与结果 18例患者立即停用上述药物,在透析的基础上,给予肾上腺皮质激素治疗。其中3例重症患者给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗。肾活检证实肾间质炎症细胞浸润,肾小球轻微受损,故肾活检病理检查是确诊、鉴别诊断AIN的主要方法,避免漏诊或误诊,指导治疗[3，4]。本文18例患者均行血透治疗，排除代谢废物，纠正水、电解质酸碱平衡,在此基础上运用强的松或大剂量甲基强的松龙，调节机体免疫功能,尤其是细胞免疫功能,阻止进一步的免疫损伤。一项非对照研究表明，7例有严重肾功能衰竭(6例需透析治疗)的药物相关性AIN患者给予每天静脉注射大剂量的强的松龙(500~1 000 mg)，连续7 d。72 h内全部都出现利尿和血肌酐下降。经治疗肾功能改善，3个月后尿检转阴，尿蛋白消失，肾功能正常。
2 讨 论
引起急性过敏性间质性肾炎（AIN）的药物种类较多,其中尤以青霉素类、头孢霉素类等引起的AIN多见。此外，抗病毒药、利尿剂、非甾体类抗炎药也可引起AIN。近年来，国内外均有中草药引起急性间质性肾炎的报道。AIN发病机理为免疫机制包括细胞免疫和体液免疫两方面,细胞免疫起主要作用，肾间质中炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，导致迟发性超敏反应及T细胞直接介导的毒性作用。另外，血液中ΙgE水平升高，嗜酸性粒细胞增多，速发型超敏反应也参与AIN致病作用。AIN患者临床表现多样化，本文18例患者应用上述药物后，出现发热、皮疹、关节痛、白细胞尿、血尿、蛋白尿、肾功能衰竭等临床症状，6例患者有发热、9例药疹，16例有无菌性白细胞尿，13例患者中有不同程度的蛋白尿，15例有血尿，13例嗜酸性粒细胞增高，17例为少尿型ARF，1例为非少尿型ARF。本文12例患者根据上述诊断标准而确诊，6例患者曾诊断为原发性肾病综合征，急进性肾炎，IgA肾病。尿沉渣常有颗粒管型和小管上皮细胞管型。尿中出现嗜酸性白细胞尤其是尿嗜酸性白细胞计数大于尿白细胞总数的5%,是最佳的临床诊断依据。一组随访9~30个月的回顾性研究也表明，激素组较无激素组血肌酐水平下降快，肾小球滤过率增加较明显[4]。本文18例患者经治疗肾功能改善，3个月后尿检转阴，肾功能正常，提示肾上腺皮质激素配合血透治疗，有利AIN的转归[3]。临床医师对药物肾毒性要有足够认识,严格掌握用药指征、剂量，慎用肾毒性药物,防止滥用。
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[1] 余学清.急性药物过敏性间质性肾炎的诊断及治疗[J].医师进修杂志，2003， 26（5）：5-6.
[2] 叶任高，陆再英主编.内[M].第6版.人民卫生出版社，2004：520-521.
[3] 王海燕.肾脏病学[M]第2版.北京：人民卫生出版社，1996：783-792.
[4] 尹 广,黎磊石.药物性急性间质性肾炎的临床及病理研究[J].中华肾脏病杂志，1997（1），13:73-74
