儿童重症支原体肺炎10例临床分析
【摘要】 目的 探讨重症支原体（MP）肺炎的临床特点。方法 对2004年1月—2007年11月收治的10例重症MP肺炎的临床特征、诊治过程进行分析。结果 重症MP肺炎临床特点为持续高热、刺激性干咳，X线胸片表现大片实变影，伴多系统、多器官损害。红霉素、阿奇霉素、地塞米松、丙种球蛋白静脉滴注有效。结论 重症MP肺炎病程长，临床症状、体征重，但经合理治疗可以治愈。
【关键词】 支原体肺炎；临床特点；诊断与治疗
近年来，随着病原学变迁，肺炎支原体（MP）已成为小儿呼吸道感染重要病原体之一，并已成为学龄期儿童社区获得性肺炎的常见原因。随着MP肺炎发病率逐年增加，其中重症MP肺炎也有增多。为了提高对重症MP肺炎的认识，现对我科2004年1月—2007年11月收治的10例重症MP肺炎进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例MP均符合诊断标准[1]1204－1205，热程＞15 d、肺部体征严重、肺实变、胸腔积液、肺外并发症或单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应者诊断为重症MP肺炎。本组重症MP肺炎共10例，其中男4例，女6例，年龄6～14岁，平均9.5岁，于发病后5～10 d 入院，住院15～35 d。
1.2 临床表现及体征 10例均有剧烈刺激性干咳及不同程度发热，体温38.5～41 ℃，其中体温＞39 ℃ 8例，热型不规则，呼吸急促7例，胸痛5例。肺部湿啰音2例。呼吸音减弱6例。
1.3 并发症及肺外症状 8例伴有不同程度胸腔积液； 6例出现心肌损害，心率增快（除外发热所致者），心音低钝；3例伴皮疹（为斑丘疹）；2例伴胃肠功能障碍表现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等严重胃肠道症状； 1例合并肺不张。
1.4 实验室检查 10例血清特异性MP?IgM抗体均阳性，效价≥1：160。血常规：外周血白细胞正常者8例，升高2例，均以中性粒细胞升高为主。血沉：10例均有不同程度增快。C反应蛋白增高8例。心肌酶谱AST、CK、CK?MB升高6例。心电图异常3例，表现ST?T改变。胸液检查均为渗出液，细胞以淋巴细胞为主，糖和氯化物不低，蛋白升高。1例痰细菌培养阳性，为肺炎链球菌。
1.5 胸部X线检查 10例X线胸片均可见大片状高密度肺实变阴影，以中下肺野多见，其中1例为双侧肺炎肺浸润，9例为单侧肺浸润。8例伴不同程度胸腔积液，其中5例为中重度胸腔积液。1例左肺不张并感染。
1.6 治疗 所有病例确诊后，除给予降温、止咳、平喘、化痰、输氧、镇静等综合治疗外，6例给予红霉素30mg/（kg·d），3次/d 静脉滴注，疗程2～3周，病情平稳后改口服阿奇霉素10 mg/（kg·d），用3 d 停4 d 为1疗程。1例合并细菌感染者合用头孢曲松钠治疗。4例应用阿奇霉素10 mg/（kg·d），1次/d 静点，用3 d 停4 d，为1疗程，待热退，症状缓解改口服罗红霉素，每次2.5 mg/kg，2次/d。抗菌治疗总疗程3～5周。10例全部短期予地塞米松0.3 mg/（kg·d）静脉滴注，连用3～5 d。5例应用丙种球蛋白400 mg/（kg·d）静脉滴注，连用1周。对胸腔积液多者给抽取胸水对症治疗。
2 结果与转归
用药后5～10 d 患儿热退。心电图于治疗1周后检查恢复正常。心肌酶2周后恢复正常。2例严重胃肠道症状者，胃肠道症状持续至用药2周后缓解。胸腔积液于2周后逐渐吸收。经治疗有1例患儿因原因好转后回当地治疗外，其余9例患儿均治愈出院，其中2例患儿出院时肺部仍有阴影，随诊半年，阴影消失。无后遗症发生。住院时间15～35 d。
3 讨论
3.1 重症MP肺炎的临床特点 进入90年代，随着MP肺炎在小儿肺炎中比例增多（约占25%，而在学龄儿中有时达50%～75%[2]），重症MP肺炎病例亦逐年增多。重症MP肺炎又称难治性肺炎，其临床常表现持续高热不退，剧烈的刺激性干咳，呼吸急促，病情进展迅速，伴有全身炎症反应综合征，合并肺外并发症，肺部病变严重，可为双侧或单侧肺部浸润影，肺大叶实变，可见肺不张、肺炎、胸腔积液并存。伴多系统、多器官损害，其中最常见心肌损害。本组10例中6例有心肌损害，占60%。重症MP肺炎形成可能与下列因素有关：(1)诊断不及时。医生对MP肺炎缺乏认识或不了解检查MP抗体正确采血时间，导致病情延误。本组有2例患儿在外院早期支原体抗体检测阴性，而单纯应用头孢类抗生素治疗，病情加重后转入。(2)MP感染后机体产生强烈的免疫变态反应，病情进展迅速，短期内出现肺部大面积受累。（3）MP合并其他病原体感染。
3.2 重症MP肺炎治疗 本组10例中6例给予红霉素30 mg/（kg·d）3次/d静滴治疗，可维持较高的血清浓度，由于本病疗程长，应用红霉素多为2～3周，其浓度要求严格，不能超过0.1%[3]。对于红霉素的胃肠道反应，本组6例在静滴前20 min 给予口服思密达可明显减轻反应，疗效良好。阿奇霉素由于其胃肠道副反应小、用药次数少及依从性好等特点，口服或静脉制剂近年来应用于小儿呼吸道MP感染已愈来愈多，有人认为阿奇霉素可代替红霉素静脉滴注[4]。本组4例应用阿奇霉素静脉点滴，取得良好疗效。肾上腺皮质激素具有抑制免疫炎症反应、抗炎作用，防止胸膜粘连，本组对10例患者早期使用地塞米松3～5 d，取得良好的治疗作用。大剂量丙种球蛋白静脉注射，能增强机体抗感染能力和调理功能，具有免疫替代和免疫调节双重治疗作用，对控制病情，促进恢复有很好作用[1]1183。近年来开展的通过经纤维支气管镜镜下灌洗治疗重症肺炎方法，有望使临床难治性肺炎的大片影迅速吸收成为可能，从而缩短病程，减少后遗症发生。
我们在临床工作中，应提高对重症MP肺炎的认识，积极防治并发症，一旦确诊，尽早、足量、足疗程用敏感抗生素，对单一用大环内酯类抗生素疗效不佳者，可及早联合应用其他类抗生素、激素、丙种球蛋白等治疗。虽然本病病程较长，症状重，但若经早期合理治疗则可治愈，预后良好。
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[1] 胡亚美，江载芳.实用儿[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002.
[2] 袁 壮，薛辛东.儿科危重症与疑难病例诊治评述[M].北京：人民卫生出版社，2002.
[3] 袁 壮.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题[J].实用儿科杂志，2002，17（8）：449.
[4] 金雅磊，熊 英，王红玲，等.希舒美治疗小儿呼吸道MP感染的疗效判断[J].中国当代儿科杂志，2001，3（5）：565-567.
