经舟骨月骨周围脱位17例诊治体会
作者：许刚，史振满，季明华，张鹏，郭树章，王鑫
【关键词】 经舟骨月骨周围脱位；诊断；
经舟骨月骨周围脱位是腕关节骨折脱位中的特殊类型损伤，对腕及手的功能影响极大，早期容易导致误诊，给治疗带来较大的困难。因此，早期正确的诊断是本病治疗及预后首要条件。现就我院收治的17例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例均为闭合性损伤，男12例，女5例，年龄16～56岁，平均28岁。受伤原因: 摔倒9例，坠落7例，挤压伤1例。受伤部位： 左腕6例, 右腕11例。合并损伤: 桡骨茎突骨折3 例，尺骨茎突骨折4 例。 3例有不同程度的正中神经损伤征象。受伤至就诊时间：最短1 h， 最长6个月， 其中2 周以内12例,，2 周以上5例。院外初诊误诊为舟骨骨折者3例，误诊为桡骨茎突骨折1例, 误诊为月骨脱位2例。总误漏诊率29.4%。
1.2 治疗 2 周以内的经舟骨月骨周围脱位，在完善麻醉下手法复位, 成功5例。复位完善后, 连同拇指用短臂石膏腕微屈位固定8 周。10例行切开复位克氏针内固定，采用背侧S形切口，如复位困难或修复韧带还需做掌侧切口。在助手配合下先行拔伸牵引，同时将小骨膜剥离器沿头状骨软骨面插入头状骨与月骨之间撬拔复位，拇指按压头状骨和舟骨远端维持腕关节掌屈位，用1.5mm克氏针经舟月骨及月三角骨固定， 修复切开和撕裂的关节囊及韧带，通过台上拍片检查复位的位置和对线情况以及内固定的位置。术后用石膏托固定腕关节于中立位，4周后拔除头舟骨克氏针，改腕关节背伸20°位至舟骨愈合。固定舟骨克氏针经拍片证实骨折愈合后拔出。1例行腕中关节融合术，1例行近排腕骨切除术。
1.3 结果 术后随访1～5年。按Cooney评分法：优：X线片示骨折愈合良好，腕关节活动正常，无疼痛。良：X线片示骨折愈合良好，腕关节活动范围轻度减小，活动时有轻度不适，无疼痛。可：X线片示骨折愈合良好，腕关节活动范围明显减小，休息时稍感不适，活动时轻至中度疼痛。差：X线片示骨折未愈合，腕关节主动活动明显受限，腕关节疼痛。本组优10例，良3例，中2例，差2例，优良率76.5%。
2 讨论
2.1 诊断要点 经舟骨月骨周围脱位是腕部最严重的一种损伤，占腕部损伤的3%～5%，早期漏、误诊率极高[1]。本组初诊漏、误诊达29.4%。确定诊断的关键是正确认识X线检查显示的特点。正常腕关节的斜位和侧位X线片见各腕骨相互重叠，难以辨认；但侧位片可见桡骨、月骨、头状骨与第3掌骨为一条纵轴线，而在经舟骨月骨周围背侧脱位时，正位X线片显示舟骨腰部骨折和头状骨向近侧移位，头状骨近端与月骨的阴影部分相重叠；侧位片显示头状骨的位置脱向月骨背侧，而月骨保持与桡骨的正常关系。如果对这一特征缺乏认识，易在正位片上仅诊断为舟骨骨折，而在侧位片上却将头状骨向月骨背侧的脱位误诊为月骨半脱位，其主要原因是忽视了月骨与桡骨的关系正常，也易与月骨脱位相混淆。而月骨脱位时，则表现为月骨失去与头状骨和桡骨的正常关系，脱向掌侧，但头状骨与桡骨的关系正常。也有将其他腕骨向背侧的脱位误诊为桡腕关节脱位。CT 检查可提高经舟骨月骨周围脱位的诊断率[2]。
2.2 经舟骨月骨周围脱位是腕部的一种严重损伤，新鲜的经舟骨月骨周围脱位，应先行手法复位。经手法复位，舟骨骨折达不到解剖复位或陈旧性经舟骨月骨周围脱位应行手术切开复位。对于手术切开仍难以复位者，可行近排腕骨切除术。即切除腕骨近排的舟骨、月骨、三角骨，使远排腕骨中的头状骨近侧关节面与桡骨远端关节面的月骨凹形成新的桡腕关节。该手术将腕关节复杂的绞链关节变成为一个简单的球窝关节。术后由头状骨与桡骨月骨凹组成的新腕关节，其关节凹大于关节头，关节是稳定的。因此，临床应用该手术治疗陈旧性腕关节损伤的疗效是可靠的。头状骨与桡骨间的运动是滑动和转动运动，这种运动降低了对桡骨的负荷，所以术后不易发生骨关节病[3]。失败者亦不妨碍日后再进行腕关节融合术。以改善症状和功能。因此，对于腕关节损伤所致的腕痛症和功能障碍，可先选择近排腕骨切除术予以治疗。即使个别效果不好的病例，最后还可以行腕关节融合术，以解除疼痛。在腕骨损伤严重，切开复位又未能成功，或经上述治疗效果仍不好者，可行全腕关节融合术，以此来达到彻底消除疼痛和腕关节能有力负重的目的。
【】
[1] 姬亚飞,白晨平,李红卫. 青少年陈旧性经舟骨月骨周围骨折脱位的手术治疗[J]. 中华手外科杂志,2005,21（3）:190.
[2] 于夕兰, 王敦状, 林月华. 近排腕骨切除术治疗陈旧性经舟骨月骨周围脱位[J]. 骨伤杂志,2001,14:93.
[3] 邱红明, 王述亮,陈德强. 经舟骨月骨周围脱位手术治疗分析[J].颈腰痛杂志,2004，25（4）：271.
