中西医结合治疗亚急性脊髓联合变性临床分析——附2例分析
【摘要】 目的 探讨亚急性脊髓联合变性的病因、发病机制、临床表现、不典型案例及中西医结合的优势。 方法 对2例亚急性联合变性进行临床观察，周围血象、骨髓象、头颅MRI、肌电图、胃镜检查及其他辅助检查，中药针剂参麦注射液配合弥可保（维生素B12）治疗。结果 2例患者均以肌无力就诊，均采用中西医结合治疗，疗效显著。结论 中西医结合治疗亚急性脊髓联合变性效果明显。
【关键词】 亚急性脊髓联合变性 中西医结合 不典型 临床分析
脊髓亚急性联合变性（SCD）是由于胃肠道内维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病。因其临床表现以脊髓后索和侧索损害为主，常伴有周围性感觉障碍，又称为亚急性脊髓后侧索联合变性，多同时伴有巨幼细胞性贫血或其他类型的贫血。临床上很多病例症状不典型。笔者作为临床医生，近2个月来收治了2例不典型脊髓亚急性联合变性病例。现分析报告如下。
1 病例资料
1.1 例一 男，61岁，因“下半身麻木8年，双下肢无力3个月，大便障碍1个月，急性尿潴留1天”入院。患者有“糜烂性十二指肠胃炎”病史10年，8年前出现腰以下麻木感，3个月前感双下肢无力，以右侧为重，行走时有踩棉花样感。2个月来出现大便不通，3～5一行，且解便无力。入院前1天出现急性尿潴留。入院查体：中度贫血貌，颅神经检查无异常。双上肢肌力、肌张力均正常，腱反射（++）。左下肢肌力5-级，右下肢肌力4级，双下肢肌张力均正常，腱反射消失。胸6以下浅感觉明显减退，下肢运动觉及震动觉消失，位置觉存在。闭目难立征（+），双侧病理征（+）。
辅助检查：入院时血常规：RBC：1.80×1012/L，HB：70.2 g/L；MCV：15.6fl，MCH：38.9pg，MCHC：337g/L，RDW-CV：104%；网织红细胞百分比0.92%，绝对值0.0166×1012/L。脑脊液检查常规生化均无异常。胸段MRI无异常。肌电图示：双侧腓神经刺激CMAP振幅极低矮，双胫神经CMAP偏低；左腓浅神经SCV减慢；下肢MEP，左胫前肌记录，皮层刺激潜伏期延长，双侧中枢传导时间延长；下肢SEP，双下肢刺激各波波幅极低矮，左下肢刺激P40潜伏期延长。胃镜示：食管占位，慢性浅表性胃炎；食管钡餐证实了食管占位，经活检提示为黏膜重度慢性活动性炎症，鳞状上皮中-重度异型增生。左锁骨上针吸活检为慢性淋巴结炎。肿瘤标记物检查正常。骨髓检查提示：大细胞性贫血，巨幼细胞性贫血可能性大。
入院诊断：（1）脊髓压迫症？（2）亚急性脊髓联合变性？入院3天后给予中药针剂参麦注射液60ml，舒血宁10ml静滴，每日1次，弥可保（维生素B12）1mg静滴，每日1次；叶酸片10mg 口服，每日3次。治疗40天。患者双下肢肌力恢复正常，深浅感觉均明显恢复，大小便恢复正常。最后确诊：亚急性脊髓联合变性。
1.2 例二 男，53岁，因“四肢麻木4年，双下肢无力2年，大小便障碍1个月”入院。4年前开始出现四肢的麻木感，同时伴有口周的麻木，未诊治。2年前出现双下肢的无力，逐渐加重，时有穿鞋上床而不察觉，最终卧床不能行走，伴性功能明显下降。同时家属发现患者反应迟钝、记忆力下降。1个月前出现小便潴留或尿失禁表现，大便难解。查体：定向力、记忆力、力均下降。颅神经检查无异常。双上肢肌力均正常，肌张力略高，腱反射（+++），双侧霍夫曼征（-）。双下肢肌力减退，左下肢肌力3级，右下肢4级。双下肢肌张力明显痉挛性增高，双侧膝反射（+++），踝反射（+）。胸4以下浅感觉明显减退。双下肢震动觉，运动觉消失，位置觉存在。腹壁反射（+），提睾反射（-），肛门反射（+）。双侧病理征（+）。闭目难立征（+）。
辅助检查：RBC：不同日三次查HB值均为120g/L，RBC：2.6～3.2）×1012/L。MCV：(109.9～126.2)fl，MCH：(37～46.2)pg，MCHC：(356～367)g/L，RDW-CV：15.8%～69%，均高于正常。脑脊液检查：蛋白（Pro）0.71g/L，余无异常。骨髓检查示：幼红细胞增生旺盛。颈椎及胸椎MRI未见明显异常。肌电图：双下肢神经MCV减慢，复合肌肉动作电位波幅低，双侧腓浅神经SCV减慢；双下肢SEP各波分化均差；MEP检查未引出胸12，皮层处MEP潜伏期属正常范围。
上述诸检查除血RBC较低外，无贫血指征，请血液科会诊后不考虑贫血的存在，经全科讨论后排除脊髓压迫症等相关病变，仍不排除亚急性脊髓联合变性的可能，进一步查胃镜后提示：胃体息肉，浅表性胃炎。胃黏膜活检示：慢性萎缩性胃炎（中度）伴灶性肠腺化生。铁蛋白：239ng/ml正常。HIV（-）。网织红细胞百分比： 1.32%，网织红细胞绝对值：0.0375×1012/L。入院初步诊断：（1）亚急性脊髓联合变性？（2）脊髓压迫症？诊断性治疗给予中药针剂参麦注射液60ml， 舒血宁10ml静滴，每日1次。弥可保1mg静滴，每日1次。1周后患者双下肢肌力恢复为5-级，可下床行走，大小便恢复正常。出院最后确诊：亚急性脊髓联合变性。
2 讨论
维生素B12缺乏症是一种临床上以血液系统和神经系统表现为特征的慢性、进行性代谢性疾病。可由于营养不良（摄入不足）或需要增加；吸收障碍，如内因子缺乏（萎缩性胃炎、胃癌、胃全部或大部切除后、幽门梗阻等）；小肠疾患、药物影响、寄生虫感染、血液中运钴胺蛋白缺乏，导致维生素B12的吸收运转障碍等因素引起[1]。维生素B12是脱氧核糖核酸（DNA）合成过程中的一种主要辅酶，当其缺乏时，影响神经系统和造血功能，因此本病多与恶性贫血并存，以巨幼细胞性贫血为主[2]。但神经障碍并不是由贫血造成的，神经障碍与贫血都是由于维生素B12 吸收障碍所引起。
上述两病例均为不典型亚急性脊髓联合变性，二者之共同点：1、感觉性共济失调（闭目难立征阳性），有明显的感觉平面及运动障碍（截瘫）及括约肌功能障碍（大小便障碍），故入院均不排除脊髓压迫症可能性。2、深感觉障碍（震动觉和位置觉缺失）。3、病理征阳性。4、均存在不同程度的胃黏膜损害。5、肌电图均有运动及感觉传导速度的减慢。不典型之处在于：病例一有急性尿潴留，而亚急性脊髓联合变性之括约肌功能障碍多呈渐进性，临床易误诊为脊髓压迫症。无下肢的痉挛性瘫痪表现。病例二无贫血表现，虽有周围血红细胞值的降低，但血液科不考虑贫血，通过胃黏膜活检判断有胃黏膜壁细胞的损伤，内因子的缺乏，故存在维生素B12的吸收障碍。
中医学根据本病临床表现不同诊断为“痿证”、“风痱”、“血虚”等，认为病变主要涉及脾、肝、肾三脏。主要与饮食不节，或过度劳累、损伤，导致脾胃运化失司，不能将饮食变为水谷精微，气血生化不足有关。血液生化之源不足，肌肉、四肢失于濡养，故出现肢体无力、走路不稳表现；肝藏血，主筋，肾主骨生髓，司开合，肝肾阴虚则肢体麻木，小便不利[3]。久病多存在血瘀。在上重视调理脾胃，尊崇“治痿独取阳明”的原则，以补益气血，滋补肝肾为主，同时配合活血通络。两病例均以大剂量中药针剂参麦注射液配合舒血宁静脉治疗。其中以人参补益气血，麦冬滋补肝肾；舒血宁活血通络，协同维生素B12治疗，从而取得较好的疗效。两病例经中西医结合治疗后神经系统症状均明显缓解，其中以括约肌功能障碍改善最显著。运动功能、锥体束及周围神经症状均有不同程度的改善。从两病例的疗效观察，中西医结合治疗亚急性脊髓联合变性有其独到的优势。
参 考 文 献
[1]董为伟.实用临床神经病学.北京：医药科技出版社，2001，549-553.
[2]韩仲岩.神经病学-全身疾病的神经系统表现.北京：人民军医出版社，2001，20：138-139.
[3]鲍远程.中医神经病学.北京：人民卫生出版社，2003，670-671.
