腔静脉滤网防护下下肢深静脉血栓形成的手术取栓治
作者：楼新江，单平，汤旭华，赵灿松
【摘要】 ：［目的］探讨急性下肢深静脉血栓形成手术取栓的效果。［方法］56例病例在行下腔静脉滤网植入后行股静脉切开取栓，术后继续行抗凝溶栓处理。［结果］全组无1例发生有症状性肺栓塞，基本消肿30例，轻度肿胀21例，肿胀消退不满意5例。彩超复查，43例下肢静脉回流通畅，13例左髂静脉仍有栓塞，但见周边血流信号和侧枝开放。［结论］下腔静脉滤网阻止血栓脱落预防肺栓塞发生在临床应用安全可行。
【关键词】 深静脉血栓形成；下腔静脉滤网；手术取栓
目前对于急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的治疗仍有很大争议，多数以非手术治疗为主，其中以溶栓治疗最为普遍。但也有观点认为静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效［1］。现将我院自2001年8月至2007年3月置入腔静脉滤网后股静脉切开手术取栓治疗的56例急性下肢深静脉血栓形成报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例中，男32例，女24例，年龄18～83岁。左下肢37例，右下肢18例，双下肢1例。所有病例均有不同程度的肢体肿胀，肢体明显增粗，肌张力增高。病程4h至26d，平均5.6d。DVT阻塞部位56例病例均经彩超确诊，其中髂静脉血栓2例，髂、股静脉血栓18例，髂、股、腘静脉血栓26例，股、腘静脉血栓6例，腘静脉及以下静脉血栓4 例。
1.2 置入腔静脉滤网的种类和方法
56例中，54例为永久性滤网，除1例因双下肢均有血栓形成经右颈静脉入路外余均经健侧肢体股静脉入路释放，其中Vena?Tech(贝朗)28例，Simon Nitinol(巴德)24例，Greenfield(波士顿)2例，2例为Tempofilter（贝朗）临时性滤网，均经右颈静脉入路释放。全组病例均在DSA下，采用Sedinger技术穿刺健侧肢体股静脉（右颈静脉），插入6F血管鞘，送入5Fcobra导管造影，明确肾静脉入口位置，以及下腔静脉无异常后，导入滤网输送器，将滤网释入肾静脉入口下方的下腔静脉内。永久性滤网释放完毕后拔管，局部压迫10～15min，加压包扎。临时性滤网释放后稳妥固定留置尾管，并将管尾端的硅胶橄榄体埋于右颈部切口皮下。本组2例均于术后14d予以拔除。
2 方法
56例病例均在滤网置入后当日行患侧股总静脉切开取栓，股总静脉切口以下段静脉血栓插入7F Fogarty取栓导管20cm左右，用生理盐水充起球囊，取出髂总、静脉髂外静脉内血栓，切口以下段静脉血栓均采用自下而上挤压拍打肢体的方式驱出血栓。
术后继续抗凝溶栓祛聚治疗，尿激酶患侧足部静脉给药50万u/d，总量300～500万u，速避凝0.4ml q12h 皮下注射，连用10d，以后口服华法令2.5mg/d，监测凝血谱，按国际标准化比值INR调整剂量，维持在2～3之间，至少服药6个月，肠溶阿司匹林片75mg/d。
3 结果
全组无一例发生有症状性肺栓塞，近期消肿明显，基本消肿30例，轻度肿胀21例（较健侧肢体周径不大于2cm），肿胀消退不满意5例（均为左下肢，为Cockett综合征病例，其中1例术后3个月介入行左髂静脉球囊扩张支架成形术肿胀消退）。并发症4例，均为股部切口淋巴漏，经换药愈合。所有病例均有彩超复查，43例下肢静脉回流通畅，13例左髂静脉仍有栓塞，但见周边血流信号和侧枝开放。2例临时性滤网术后14d拔除，分别捕获直径0.5cm、0.8cm块状阵旧性血栓物。54例永久性滤网植入病例随访中均有X光摄片和彩超复查，未见滤网移位和下腔静脉栓塞。
4 讨论
下肢深静脉血栓形成的主要危害在于患肢疼痛水肿、远期静脉功能不全，以及可能发生肺栓塞造成肺动脉高压症或病人死亡。目前对于DVT主要的治疗手段为抗凝溶栓非手术治疗，但在实际临床实践中，病人在治疗期间有症状肺栓塞时有发生，甚至致死，而且大多数病人远期均发生静脉曲张和溃烂等慢性静脉功能不全症状。
下腔静脉滤网的应用可使DVT致肺栓塞的发生率下降至0%～6%，而致命性肺栓塞发生率仅为0.7％～4.0％。本组资料显示，56例病人在植入腔静脉滤网后无一例发生有症状性肺栓塞，而2例临时性滤网植入病例在拔除时均见有片状的血栓块。郭曙光等［2］报道58例DVT患者植入临时性滤网拔除时有46例捕获血栓物（占79.3%），由此也说明腔静脉滤网阻止血栓脱落预防肺栓塞发生在临床应用安全可行。
本次观察发现，病程在10d以内的29例病例，术中取栓相当满意，整个下肢静脉系统中的血栓可完全取出，术后肿胀消退迅速。而病程超过10d的病例术中发现静脉壁增厚明显，血栓与静脉壁粘附较为紧密，取栓就较为困难，尤其是远侧股静脉瓣膜窦内更为不易取出，影响术后肢体肿胀的消退，亦增加术后的溶栓时间。另外，对于左下肢DVT，需注意左髂总静脉的病变，即Cockett综合症的可能性，本组37例为左下肢DVT，取栓手术中26例发现有不同程度的左髂总静脉狭窄或闭塞，占70.3%，术中取栓Fogarty导管往往插入至16～18cm时受阻，充起球囊回拉时困难，此类病人单纯取栓效果较差，本组术后远期彩超复查发现有13例病人左髂静脉栓塞即为此因。董国强［3］主张对此类病人应先解决狭窄而后取栓。本组中术中未曾作出相应处理导致术后随访期内有13例发生左髂静脉血栓的继续或复发，仅1例在术后3个月介入行左髂总静脉支架成形治愈，应引以为训。
【】
［1］Juhan C，Miltgen G，Barthelemy P，et al.Treatment of ilio?femoral venous thrombosis with surgical thrombectomy［J］.Bull Acad Natl Med，1991，175(4)：643?649.
［2］郭曙光，陈翠菊，周兴立，等.临时滤器捕捉血栓预防肺栓塞的临床观察［J］.中华普通外科杂志，2005，20(1)：15?17.
［3］董国祥.下肢深静脉血栓形成的手术取栓术［J］.血管外科杂志，2002，3(1)：44?45.
