剖宫产术中子宫肌瘤处理方法的临床探讨
【关键词】 剖宫产 子宫肌瘤
妊娠伴子宫肌瘤占妊娠0.1%～3.9%，在肌瘤患者中的发病率为0.5%～1%［１］。作者将近年本院行剖宫产的180例妊娠伴子宫肌瘤患者，在剖宫产时对子宫肌瘤进行剔除疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院自1997年2月至2006年2月共行剖宫产4796例，术中同时行子宫肌瘤剔除180例作为对照组，年龄22～42岁，平均（30.8±4.5）岁，孕周为35+3～42+1周，平均为孕39+1周。随机抽取同期无任何合并症的正常剖宫产200例作为单纯剖宫产组。2组产妇年龄、孕龄、孕产史、体质等有关因素比较，均无显著性差异（P＞0.05），2组资料具有可比性。肌瘤发现时间：孕前87例，其中6例5年前有子宫肌瘤剔除术史，孕早期30例，孕中期6例，均经B超证实。余57例为剖宫产时证实。肌瘤类型和部位肌壁间102例、浆膜下66例、黏膜下9例、宫颈3例。单个肌瘤105例，多发肌瘤75例。肌瘤直径0.8～10cm，平均（3.5±0.4）cm。
1.2 手术方法
2组产妇均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。其中对照组均在胎儿及胎盘娩出后行子宫肌瘤剔除。比较对照组及单纯剖宫产组术中出血量，手术时间、手术前、后血红蛋白差值、住院天数、产后出血量、输血量及产褥感染发生率。上述各指标无显著性差异。
1.3 统计学处理
采用SPSS 1.0软件进行统计分析，计量资料用t检验或分差分析，计数资料用χ2检验。
2 结果
对照组与单纯剖宫组临床指标的比较
见表1。表1 2组临床指标的比较（略）
3 讨论
3.1 妊娠伴子宫肌瘤
好发＞30岁妇女，妊娠伴子宫肌瘤常因肌瘤小、无症状，在妊娠过程中易忽略。本组180例中57例在剖宫产术中发现合并肌瘤。妊娠伴子宫肌瘤对妊娠分娩均有影响，黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产［１］。较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产［２］。早期因子宫充血 ，肌瘤生长迅速，导致血供不足，易发生变性，既往如无明确子宫肌瘤病史，则肌瘤变性时易误诊为早产。本组180例肌瘤中红色变性，黏液样变54例，故孕期一定要加强肌瘤病史的询问及B超检查，以利于孕期的监护。
3.2 剖宫产术中同时行子肌瘤剔除是必要可行的
剖宫产术中发现子宫肌瘤是否剔除，多年来存在两种观点。(1)妊娠期子宫壁血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血活跃，易造成产后出血或增加感染，胎儿娩出后，因子宫收缩易使肌瘤与周围界限不清，增加了手术难度，同时产后肌瘤可缩小，故不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术［３］，(2)妊娠时，子宫肌瘤边界大多清晰较易分离，如未处理，则影响子宫缩复，增加盆腔感染机会，且再次手术增加患者痛苦和负担，故主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术［４］。本资料两组指标比较相近，说明目前对剖宫产术中发现的子宫肌瘤绝大多数可行剔除。这样既避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少产后出血量、降低产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续及恶变，符合早期原则。
3.3 肌瘤时机选择
先剖宫取胎，缝合子宫切口后再剔除肌瘤。若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿娩出可先行剔除，但应注意操作迅速和避免出血以免对胎儿造成危害。但子宫下段后壁的肌瘤，若直径太大，则应权衡利弊再作决定［5］。
3.4 肌瘤剔除的切口选择
剖宫产切口仍然选择子宫下段横切口，而子宫肌瘤剔除的切口则根据具体情况灵活选择。浆膜下肌瘤或向外凸出的肌壁间肌瘤可以由浆膜而切开剔除或肌瘤蒂根部缝合。黏膜肌瘤取宫腔内切口切除。如果肌壁间肌瘤大部份凸向宫腔的，也可考虑取宫腔内切口以最大限度减少对子宫的损伤和出血。
3.5 肌瘤剔除技术要点
开始肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好；对肌瘤部位周围的怒张大血管，可以在肌瘤剔除前予以切断缝合，减少操作过程中的失血；在切开肌瘤包膜时，注意留下足够的浆膜层以备肌层缝合后的浆膜化用；剥离瘤体时，要注意瘤体与包膜间的层次，减少剥离过程中的出血；在剥离过剩中。对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点逐个钳夹止血；当整个肌瘤被剔除，肌层缝合前，最好采用可吸收的细线（2-0号）对出血的血管行单独缝合止血。这样即使是＞10cm的肌瘤，整个剔除过程术野整洁干净，瘤窝清晰少有血染，此时再进行肌层缝合，关闭瘤窝则较少出血。切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面止血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除，或是勉强缝合后遗留囊腔积血，导致感染。此外，应仔细缝合留有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。其次是缝合浆膜层以防术后粘连。
【】
1 Coronado GD,Marshall LM,Schwartz SM. Complications in pregnancy,labor,and delivery with uterine leiomyoma:a populationbased study.ObetetGyaecol,2000,95:764～769.
2 乐杰，谢幸，丰有吉. 妇产. 北京：人民卫生出版社，2004.298.
3 唐良萏，卞度宏. 妊娠伴子宫肌瘤的处理. 实用妇产科杂志，1999,15(2):65.
4 连利娟，林巧稚. 妇科肿瘤学. 第2版，北京：人民卫生出版社,1996.359.
5 余敏丽. 晚期妊娠伴子宫肌瘤75例临床分析. 浙江临床医学，2005，7（4）：410.
