11例高血压性心脏病合并急性心肌梗塞病例分析

        随着人民生活水平的提高，高血压发病率逐年增加，高血压性心脏病合并急性心肌梗塞在临床也较多见。此病在诊断及上有一定的难度，本文在以下方面作一些探讨。
        1 临床资料
        1.1一般资料  我院于2005年7月至2008年6月，确诊为高血压性心脏病合并急性心肌梗塞的病例11例，其中男性7例，女性3例，年龄46—78岁，平均年龄64岁。其中高血压性心脏病合并急性前壁及广泛前壁心梗5例，合并下壁心梗4例，合并高侧壁心梗2例，合并正后壁心梗1例，合并右室梗塞1例。其中治愈9例，死亡2例。
        1.2高血压性心脏病的诊断  ①有长期高血压病史，血压≥140/90mmHg。②心功能不全时，有左心衰症状。⑧体验发现心界向左下扩大，心尖区听到2—3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区第三心音亢进，有时听到心尖部舒张期奔马律。④心电图，X线、超声心动图检查证实左心室增大。
        1.3急性心肌梗塞的诊断  ①胸闷，胸痛持续30分钟以上，口服硝酸甘油不缓解。出现不明原因的血压下降过快，呼吸困难，休克，急性心衰及心律失常。②心电图表现ST段弓背向上性抬高，病理性Q波，T波早期高耸后渐降至倒置。③心肌酶增高且符合心肌梗塞的升降曲线。④超声心动图显示心室壁梗塞区的运动幅度减低或反向运动。
        1.4治疗方面
        ①溶栓治疗，方法：应用尿激酶150万u ＋生理水100m130分钟内静脉输入。A）选择对象；（1）持续胸疼≥30分钟，含服销酸甘油症状不缓解（2）相邻两个或更多导联ST段抬高。肢体导联＞0.1mv,胸导＞0.2mv (3)发病≤6小时者（4）患者来院已是发病6—12小时，心电图ST段抬高明显，伴或不伴严重胸痛者（5）年龄≤70岁。B）禁忌症：（1）2周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏及外伤史（2）高血压治疗溶栓前血压≥160/mmHg(3)高度怀疑夹层动脉瘤者（4）有脑出血史或早年有缺血性脑卒中史（5）有出血性视网膜病变（6）各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者（7）严重的肝肾功损坏或恶性肿瘤。C)溶栓后再通指标：（1）胸痛2小时内明显缓解或完全消失（2）心电圈ST段抬高最显著导联2小时内迅速回降＞50%或至等电位线（3）2小时内出现再灌注心律失常（4）血清CK—MB峰值提前于发病后14小时内出现。治疗5例其中再通3例。
        ②抗凝治疗、方法：肝素12500u＋5%葡萄糖或生理盐水500ml（500u—1000u/h）静点，每日一次，保持APTT 在正常值的1.5—2倍之间，连用5天。（溶栓病人第二天应用，未溶栓者当天应用）其后口服阿司匹林100mg每日一次。治疗30例症状基本缓解，3例病人有休克症状未用抗凝治疗。
        ③硝酸甘油治疗、方法：只要收缩压≥90mmHg硝酸甘油10mg+5%葡萄糖或生理盐水50ml(200ug/ml)维持泵入。起始剂量3ml/h（10ug/min）每5—10分钟递增5—10ug,直至胸痛控制或收缩压降压至90mmHg最大剂量可达150—200ug/min，除2例右室梗塞者未用，其余均应用硝酸甘油治疗症状基本缓解。
        ④降血压治疗：A）倍他乐克12.5mg每日二次口服，应用8例。对有Ⅱ至Ⅲ度房室传导阴滞，PR间期＞0.24s，听诊肺部于罗音超过1/3肺野，心率＜50次/min，收缩压≤90mmHg者禁用。B）卡托普利25mg每日三次口服。C）硝普钠：口服药物效果不佳时给与硝普钠静点。方法：如患者体重60kg给硝普钠360mg＋_5%葡萄或生理盐水100ml（3.6mg/ml）维持泵入速度控制在5—40ml(5—40ug/kg min)，血压控制在90—140/60—85mmHg较合适。
        ⑤并发症的（1）心衰：共3例心衰病人，以应用吗啡，哌替啶和利尿剂为主，选用血管扩张剂减轻左心后负荷，或用多巴酚丁鞍10ug/kg,min静脉滴注
（2）心源性休克：1例休克病人，以补充血容量为主，配合用多巴胺（20—50ug/kg,min）与硝普钠（5—40ug/kg,min）联用治疗有效。
        2 讨论
        2.1临床特点  由于长期高血压引起高血压性心脏病本身可有左心衰竭。重时出现右心衰竭，如心源性哮喘。心肌长期缺氧，心梗时心肌缺氧便不敏感，同时心衰引起交感神经兴奋迷走神经相对抑制故胸痛也不明显，以突发胸闷、呼吸困难。出汗及恶心呕吐，血压下降、休克、不明原因的精神错乱较多见。我院收治的11例病人中有5例有典型胸痛症状，4例表现为突发胸闷，呼吸困难、出汗及恶心呕吐，1例表现为血压下降、休克、不明原因的精神错乱，还有1例表现为上腹痛。
        2.2体征  由于高血压性心脏病合并急性心肌梗塞型时左心功能不全甚至左心衰，查体发现左心室扩大，肺内湿罗音，心脏杂音较前明星改变，可闻及心尖部舒张期奔马律或严重心律失常。我院收治的11例病人中有4例有肺内湿罗音，1例表现心脏杂音较前明显改变，6出现室性或室上性心律失常。
        2.3心电图改变  由于高血压性心脏病多伴有左束支传导阻滞，电轴左偏，逆钟向转位，导致心 梗时病理性Q波被掩盖及ST—T改变的导联相应移位。如前闻壁的梗塞表现为V，1、V，2、V，3导联ST段抬高最明显。心梗伴有左束支传导阻滞的心电图V、V2或V1、V3R可呈QS型。左心室扩大时，以R波为主的导联如V5、V6导联ST段下降T波低平、双向或倒置。以S波为主的导联如V1、V2导联ST段下降T波直立。这些影响心梗诊断，应根据心电图演变、心肌酶改变、结合临床进行诊断。
        2.4心肌酶改变的特点  由于大部分病人有心肌肥厚劳损，心肌梗死进展较快，CK、CK—MB峰值在16—24小时内出现，经治疗3天后降至正常，溶栓治疗再通表现为心肌酶峰值提前在14小时内出现，并在2天内恢复。
        2.5溶栓治疗的探讨  由于高血压心脏病多数患者血压难以控制，溶栓禁忌症较多，高血压引起的动脉硬化，肾脏损害应引起重视。我院在溶栓病人中有一例出现一过性肉眼血尿，未经特殊处理而缓解。建议此类病人溶栓剂量较其他人小一些，不超过100万u—150万u为佳。
        2.6抗凝治疗的探讨  由于高血压性心脏病多数患者血压不稳定，建议抗凝治疗不超过1周，监测出凝血时间，以后可以口服肠溶阿司匹。
        2.7降血压治疗的探讨  在以治疗基础上考虑降、血压治疗。11例病人6例血压较前明显下降，5例血压较平时还高，这些病人烦躁、出冷汗、睡眠差，心脏负荷较重，常出现严重心律失常，增加心梗死亡率。一般血压控制在90—140/60—85mmHg较合适。
        2.8心梗并发症防治的探讨  由于高血压性心脏病合并急性心肌梗塞时左心室扩大，心肌劳损，出现左心功心能不全甚至左心衰、休克、室壁瘤。我院11例病人中有3例出现左心衰，4例出现低血压及休克，4例出现室壁瘤。治疗以减轻心脏前后负荷为主。适应用扩血管药物及利尿药物。24小时内不应用强心药物。休克病人以补充血容量为主。尽量不用收缩血管的药物升压。避免心肌进一步坏死。必要时多巴胺（20—50ug/kg,min)与硝普钠（5—40ug/kg,min）联用治疗心源性休克。我院救治1例休克病人均应用多巴胺联合硝普钠治疗，效果肯定。
        总之，高血压性心脏病合并急性心肌梗塞，在临床较多见，此病在诊断上有一定的特点，在上有一定难度，特别是并发症较凶险。我们应该不断积累临床经验，在诊断及治疗方面多做探讨，已达到及时准确救治病人的目的。