顽固性鼻腔出血的临床综合分析

                                   作者：侯和梅 刘为玲 朱桂钱

       顽固性鼻腔出血是指经前鼻孔填塞无效的鼻出血，包括前鼻孔填塞期间仍有活动性出血，或前鼻孔填塞48小时以上，撤出填塞物后再次鼻出血等情况，出血量在400ml以上。鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，特别是顽固性鼻腔出血，通常出血量较大，来势凶猛，严重时会出现失血性休克，危机患者生命。我科字2003年1月～2008年1收集170例顽固性鼻出血的患者资料，对其预防和治疗特点进行分析、探讨，现报告如下。
        1  资料与方法
        1.1 一般资料
        本组170例，男105例，女65例；年龄1～79岁，平均57.4岁。患者就诊多以秋、冬季为多，大多患者均以反复鼻出血就诊，病史1～9天，平均3天，出血量100～800ml。117例并发一种或多种全身性疾病，包括高血压病、冠心病、肾功能不全、脑血管病后遗症等，其中并发高血压病71例（42%）。前鼻镜检查发现鼻中隔出血10例，其中前下部出血3例，顶上部出血4例，后部出血3例；鼻腔侧壁出血25例，其中下鼻道内9例，下鼻甲后端7例，中鼻甲后端6例，中鼻道内3例；鼻腔肿瘤出血1例；部位不明确者134例。
        1.2 治疗方法
        170例顽固性鼻出血患者中，160例经后鼻孔填塞（PNP）、鼻内镜引导下前鼻孔填塞（E-PNP）颌内动脉栓塞(En)等治疗，或采用上述方法的不同组合进行综合治疗。
        2  结果
        170例顽固性鼻出血患者治愈率100%，其中输血5例，一次成功121例，治疗过程中反复出血24例，其中当天10例，治疗后第一天4例，第二天6例，第三天4例。
        3  讨论
        3.1 发病原因
        从本组病例发现每年秋冬季节（每年的10月份至次年的2月份）是鼻出血的高发季节，此季节北方地区气候干燥和（或）寒冷及饮食习惯、生活环境对鼻出血有很大影响。长期酗酒，辛辣饮食，使鼻粘膜血管扩张，脆性增加，寒冷季节室内取暖，特别是地区睡眠的火炕。气候干燥和（或）寒冷季节使鼻腔粘膜纤毛功能减退，年龄增大血管弹性降低，长期高血压可导致小动脉形成粟粒样动脉瘤，在血流动力学恶化时可造成破裂出血。从本组资料提示顽固性鼻出血的发病是自身和环境因素综合作用的结果，其中气候干燥，不良生活习惯，高血压可能是发病的主要原因。
        3.2 出血部位
        从本组病例发现顽固性鼻出血的出血部位主要在下鼻道内，中下鼻甲后端，其次在筛顶部，有134例病例未发现明确的出血部位。主要是由于鼻腔本身的特点造成的，鼻腔具有迂曲、深长等结构特点，特别是鼻中隔偏曲、有棘或嵴突巨大时、下鼻甲肥大等，使有些部位隐蔽不容易全面清晰地看到。再就是出血方式影响出血部位的判断，动脉性出血多为阵发性，出血停止后出血点不容易发现，但出血时出血凶猛、迅速，鼻腔内满是血液，没有充足的时间寻找出血点，且对出血速度快，出血量大的患者需急行鼻腔填塞或后鼻孔栓塞，其具体的出血部位不能获知。还由于顽固性鼻出血多反复行鼻腔填塞，鼻粘膜擦伤、肿胀，使鼻腔狭窄，部分患者鼻腔狭窄是造成合并阻塞性睡眠暂停综合征、高血压的重要原因，这些患者因高血压不易控制，因而更容易发生鼻出血[1]，并且使鼻窦内窥镜很难插入进行检查。
        3.3 鼻出血的
        准确判断出血部位，迅速有效地止血是顽固性鼻出血治疗的关键。因为顽固性鼻出血的出血部位多比较隐蔽，前鼻镜检查不能明视出血部位，鼻内镜检查能很好的探明出血点，与前鼻镜相比，鼻内镜能提供清晰的视野和良好的照明，无焦距限制，可全方位观察鼻腔等特点。提高出血部位的检出率，对顽固性鼻出血的治疗能提供很好的帮助。有些因解剖原因如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲视鼻腔狭窄，不能明确出血部位者，可将其下鼻甲骨折外移，以清楚地看清出血来自何处。对供应血管粗大，鼻腔填塞无效者，弄清出血部位后，可将其供应血管如筛前动脉结扎或行颌内动脉栓塞治疗。在对症治疗的同时要查找原因，从根本上进行治疗，如凝血机制有障碍的，如果仅仅盲目地反复鼻腔填塞，鼻粘膜反复受到机械创伤，容易形成新的出血点。对于一些高血压患者，血压控制不好，血管内血流压力大，破裂血管不易愈合，致使出血多发。因此鼻出血是一些疾病的症状表现，其病因比较复杂，单一的治疗往往效果不理想。在鼻内镜下前后鼻孔填塞、筛前动脉结扎、颌内动脉栓塞等是治疗顽固性鼻出血的重要手段。
        3.4 顽固性鼻出血的护理
        鼻腔出血是耳鼻喉科常见急症之一,病人及其家属往往比较紧张、焦虑,因此耐心解释,细心的护理不容忽视,医护人员要镇静,并解除患者思想顾虑及恐惧感,特别是顽固性鼻出血患者及其家属更紧张、恐惧,耐心细致的解释是十分重要的。高血压患者，情绪紧张，血压更容易升高，使出血加剧，安慰病人，做好病人的心理护理至关重要，必要时可给与镇静剂，同时要注意去昂神情况的观察，出血严重而休克者，要立即树叶，建立静脉通道，并做好输血准备。让患者半卧位（休克者平卧位），嘱咐病人将唾液吐入痰杯中，以便及时发现出血情况。对后鼻孔填塞者注意口腔清洁护理。对于伴有高血压的顽固性出血患者，除了定时测量血压、脉搏，还要重视病人的主诉，此类病人出血前多有头部发热、发胀或其他不适的预兆，遇到这类情况时要注意观察，做好出血时的准备，不要等到突然出血时措手不及[2]。
        3.5 预防
        根据此组资料分析，顽固性鼻出血的原因比较复杂，预防顽固性鼻出血要做好多个环节的工作。干燥、寒冷的季节要注意室内保温保湿，要改变不良生活习惯，禁烟酒及辛辣饮食，多饮水，清淡饮食。中老年高血压患者，控制好血压是预防鼻出血的重要环节。一旦发生鼻出血，要注意首次治疗，查清出血部位，争取一次填塞成功，尽量减少对鼻粘膜的机械创伤。由于该病的病因复杂，治疗的局限性，完全靠一种方法很难达到理想的效果，综合治疗是顽固性鼻出血的重要手段。
参 考 文 献
[1] 周义德，沈宏良，沈小华，等.伴高血压的鼻部阻塞性疾病患者术后血压观察[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（4）：317-318.
[2] 黄选兆，汪吉宝,等.实用耳鼻咽喉,1296.