瑞芬太尼 异丙酚靶控输注清醒镇静用于胃镜检查的临床分析
作者：郑彬荣 张明威 杨天革
【关键词】 瑞芬太尼复合异丙酚
作者就瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注清醒镇静、用于胃镜检查的安全性和可行性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年4至10月本院自愿接受无痛胃镜检查患者，男40例，女40例；年龄35～60岁；ASA Ⅰ～Ⅱ级。既往无精神病、咽喉炎、高血压、肝肾及内分泌系统疾病，无药物与其组成成分过敏史。随机分成两组，每组男、女各20例；A组(清醒镇静组)年龄(48±2)岁；体重(62±14)kg。B组(深度镇静组)年龄(47±13)岁；体重(63±15)kg。
1.2 麻醉方法
常规胃镜检查术前准备，无术前用药，入手术室后常规监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)，取左侧卧位，开放静脉，鼻导管吸氧2L/min，连接TCI—III型注射泵，所有患者均先予瑞芬太尼血浆靶控至1.5μg/ml后，A组予异丙酚血浆靶控至患者嗜睡，对语言指令有反应。B组予异丙酚血浆靶控至患者意识消失，即睫毛反射消失，对语言指令、推肩无反应，在用药期间心率低于50次/min，则静脉注射阿托品，血压低于术前水平30%或收缩压低于80mmHg，则予静脉注射麻黄碱。A组SpO2<94%，嘱自主主动呼吸；B组SpO2<90%予托下颌，SpO2<85%，则予人工辅助控制呼吸。
1.3 观察指标
（1）分别记录术前基础值（T0），瑞芬太尼达到效应部位靶浓度（T1），异丙酚达到效应部位靶浓度（T2）的平均动脉压（MAP），HR及SpO2变化。HR<50次/min视为心动过缓，MAP低于基础值30%或收缩压＜80mmHg为低血压，SpO2>96%视为无呼吸抑制，SpO2＞90%、＜96%视为轻度呼吸抑制，SpO2<90%视为重度呼吸抑制。（2）设定异丙酚效应部位浓度降至1.0μg/ml为清醒，记录停药后清醒时间。（3）麻醉效果由麻醉科医师和术者共同评定分为优、良、差。（4）术中体动反应评定：I级：无体动反应；II级：轻度体动反应；III组：强烈体动反应。（5）术中记忆评定：I级：有清楚记忆；II级：无清楚记忆但有模糊记忆；III级：无记忆。（6）记录术中表现：有无呛咳、恶心。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。
2 结果
两组所有患者均在麻醉下完成无痛胃镜检查，对麻醉效果均表示满意，麻醉过程中各时点MAP、HR、SpO2的比较见表1。B组有2例SpO2<85%需辅助控制呼吸，A组所有患者均能遵医嘱自主呼吸，SpO2均维持在＞90%；B组有6例HR<50次/min予阿托品，2例BP收缩压<80mmHg予麻黄碱治疗，A组1例HR<50次/min予阿托品治疗。两组患者呼吸抑制，体动反应比较见表2。两组患者麻醉效果、记忆评定比较见表3。A组清醒时间(2.6±0.6)min、B组(4.4±1.2)min，T2时异丙酚血浆靶浓度，A组(1.8±0.5)μg、B组(2.5±0.6)μg，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。表1 两组麻醉过程中各时点HR、MAP、SpO2比较（略）表2 两组患者呼吸抑制、体动反应比较（略）表3 两组患者麻醉效果、记忆评定比较（略）
3 讨论
异丙酚起效迅速,作用持续时间短、停药后恢复迅速,无蓄积作用,不影响患者的自控定向力［１］,是近年来广泛应用于临床的一种新静脉麻醉药,特别适合门诊短小手术及内镜检查。但单纯用异丙酚由于镇痛作用较弱,刺激不能有效被抑制,镇静过深可导致一些不良反应［２］，须辅助阿片类镇痛药来保证麻醉的镇痛效果。瑞芬太尼是一种新型的速效阿片类镇痛药，具有优越的药代药效学特征，起效迅速，血浆时－量相关半衰期（t1/2 CS）非常恒定且时间极短，不论输注时间多少，均为3～5min,在国内也已用于临床［3］，适用于门诊手术，与异丙酚存在着协同作用［４］。人们把药代动力学理论和机技术相结合发明了药物的靶浓度控制输注法（TCI）［５］。瑞芬太尼与异丙酚的药代药效学特性决定其适合实现靶浓度控制输注。
本资料A组处于清醒镇静状态，患者安静、松弛、合作，循环呼吸稳定，能根据指令加快呼吸频率、加深呼吸幅度、改善通气。而B组由于患者镇静程度过深，容易引起呼吸循环抑制，如不及时处理则带来严重后果，甚至危及生命，由此可见出于安全考虑，无痛胃镜技术以采用清醒镇静技术为佳，而深度镇静由于深度已接近全身麻醉，增加了患者的风险和麻醉管理难度。体动反应是逃避反射，只在基本生命反射的支配下活动，Kendig等的研究认为体动反应的初级中枢在脊髓，深度镇静会“阻断”皮层对低位脑干中枢的控制，使医生的言语命令不能转化成患者动作上的配合，患者会变得不配合，本资料B组体动反应较多也证明了这一点。要使患者配合就要求降低对皮层的抑制，使其能抑制脊髓反射（该反射促使患者本能地拔除引起咽部不舒适的胃镜器械），本资料A组患者几乎无体动反应亦证实这一点。目前尚无明确的临床指标作为判定无意识的标准，只能视无记忆作为无意识的客观标准［６］。本资料所有A组患者对指令均能正确执行，但只有少数患者有模糊记忆，说明指令反应和有记忆不能等同。以后在清醒镇静胃镜检查术中不宜对患者下达太多的指令，可能会减少模糊记忆的发生率。
总之，静脉清醒镇静能使原本不舒服的胃镜操作变得更易为患者所接受，瑞芬太尼复合异丙酚靶控清醒镇静输注方案能保持患者在胃镜检查中达到安静、松弛、合作、遗忘，且有良好的循环呼吸稳定，降低了麻醉管理强度，有较好的安全性。
【】
1 赵俊主编.新编麻醉学.北京:人民军医出版社, 2000. 292.
2 VanackerB,W iebalck A,Van Jken H, et al.Quality of induction adreno-cortial function a clinical comparison of Etomidate Liquor Hypnomidate.Anaesthesist, 1993, 42: 81～89.
3 张马忠，吴健，王珊娟，等.异丙酚的临床应用和准确性评价.中华麻醉学杂志，2002,22(11):660～663.
4 Milne SE,Kenny GN,Schraag S. Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia. Br J Anaesth, 2003,90:623～629.
5 Glass PSA,Shafer SL,Reves JG.Intravenous drug delivery system.In Miller RD(ed):Anesthesia,5th ed.New York,Churchill Livingstone,2000.377～411.
