小剂量甲氨蝶呤对急性冠脉综合征炎症反应影响的研究
作者：刘晓凯 胡万英 黄健雄
【关键词】 血清炎症
许多研究表明血清炎症因子与急性冠脉综合征密切相关，其机制在于急性冠脉综合征发生后炎症因子一般维持较高水平，从而造成冠脉斑块的不稳定，易再次发生心绞痛、心肌梗死。本实验观察小剂量甲氨蝶呤是否对急性冠脉综合征（ACS）TNF-α、IL-6、C反应蛋白(CRP)水平有影响，进而判定小剂量甲氨蝶呤对ACS炎症反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
62例均为本院2006年10月至2007年7月住院急性冠脉综合征患者，其中不稳定型心绞痛45例，急性心肌梗死17例；均符合世界卫生组织和国际心脏病学会和协会（WHO/ISFC）所定的诊断标准，均经过冠状动脉造影确诊有一支或多支狭窄＞50％。按入院时间随机分为甲氨蝶呤组和非甲氨蝶呤治疗组，每组31例；甲氨蝶呤治疗组中1例因治疗2周后不愿意继续服药而终止甲氨蝶呤治疗退出。两组间性别、年龄、血压、体重、血肌酐、ACEI类药物、他汀类等基础药物应用差异无显著性。入选排除条件：(1)血白细胞<3.5×109/L；(2)凝血机制异常；(3)存在感染性疾病。甲氨蝶呤治疗组，男17例，女14例；年龄38～75岁；非甲氨蝶呤治疗组，男18例，女13例；年龄41～78岁。25例健康者为空白对照组，均为本院门诊健康体检者，空白对照组排除冠心病心绞痛、心肌梗死、缺血性脑血管疾病、外周血管疾病、感染性疾病、糖尿病、2周内未服用过药物。
1.2 方法
空腹12h后取肘静脉血4ml，分离血清后于－40℃冰箱保存，2周内测定。TNF-α、IL-6检测均采用ELISA双抗体夹心法，试剂由武汉博士德公司提供，酶标仪使用日产BIO-RAD MODEL680型； CRP采用免疫比浊法，试剂盒由北京利得曼公司提供。
1.3 统计学处理
统计数据均用SPSS 10.0软件，正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间均数用t检验，两个分类变量用χ2检验。
2 结果
两组4周后的TNF-α、IL-6、CRP值比较见表1。完成实验的61例患者中，均未出现明显的骨髓抑制表现、消化道症状及肝肾功能损害。经过4周后甲氨蝶呤治疗组和非甲氨蝶呤治疗组TNF-α、IL-6、CRP值均下降；但甲氨蝶呤治疗组TNF-α、IL-6、CRP值下降更显著，两组比较P<0.01，差异有统计学意义。30d后的主要心脏不良事件（MACE）发生率分别为：4/30、3/31，差异无统计学意义。表1 甲氨蝶呤治疗组和非甲氨蝶呤治疗组4周后的TNF-α、IL-6、CRP值比较（略） 注：与基础值比较?Ｐ<0.05,??Ｐ<0.01；4周后两组比较??Ｐ<0.01
3 讨论
近几年国内外的研究表明炎症在ACS的形成过程中起关键作用并影响其临床进展。最近研究表明，健康人外周血单核细胞在CRP的刺激下IL-6、TNF-α的水平明显增加，其增加程度在ACS的患者更为突出，提示ACS患者体内具有增强的炎症反应［1］。在这些标志物中研究最多的是CRP，CRP是由肝细胞合成的γ球蛋白，因可与肺炎球菌荚膜之C物质发生沉淀反应，故称为CRP，在正常人血液中含量极低(<3mg/L),而在急性炎症损伤时急剧升高。CRP反映炎症的不同程度，是冠脉事件一个比较强的独立预测因子。在不稳定型心绞痛患者CRP增高的水平与近期的临床后果有关。CRP水平>10mg/L，是心血管事件的高危标志，CRP的水平>3mg/L，是中危标志。新近研究［2］显示，CRP具有直接的致炎作用。作为对CRP的反应，单核细胞产生更多的IL-6。CRP可与脂蛋白结合，激活补体系统，造成冠状动脉内膜的破坏。CRP与粒细胞、单核细胞上的受体结合，通过直接(浸润、聚集)或（细胞因子）作用，造成冠状动脉损伤。CRP可调理巨噬细胞摄取低密度脂蛋白，刺激单核细胞释放IL-1b、IL-6及肿瘤坏死因子α等炎症因子，诱导内皮细胞表达单核细胞趋化蛋白－1（MCP-1）、内皮细胞粘附因子(VCAM-1)促进冠状动脉内血栓形成和动脉粥样硬化的形成。这说明CRP不仅是一种炎症指标，也能直接造成粥样硬化的形成和。一项研究［3］发现CRP含量在发病3h后即开始升高，6h达到高峰，ACS发生后IL-6升高则较晚，有研究报道［４］AMI后6h该炎症因子才开始升高，12～24h达峰值浓度，72h下降且与6h差异无显著性。IL-6与CRP浓度显著正相关，IL-6与ACS患者的预后也密切相关。Koukkunen［5］等观察了不稳定心绞痛(UAP)患者CRP、IL-6、纤维蛋白原（Fg）、TNF-α的预测价值，发现CRP、IL-6最高者冠脉病死率比最低者增加6倍，纤维蛋白原（Fg）、TNF-α最高者增加3.5倍。
最近的临床研究［6］表明:体内一种黄嘌呤衍生物，可以抑制多种炎性细胞因子（包括TNF-α、IL-1、干扰素γ）的表达。在扩张型心肌病和肥厚型心肌病心力衰竭患者的标准中加上此种黄嘌呤衍生物可以降低血浆TNF-α水平及改善临床症状。大量的临床研究表明甲氨蝶呤不仅能通过作用于二氢叶酸还原酶，嘌呤类物质增加,抑制炎性细胞的生成，也能够抑制5－氨基咪唑－4－甲酰胺核苷酸转化为5－甲酰胺基咪唑－4－甲酰胺核苷酸，这样增加了细胞内外5－磷酸腺苷和腺苷的水平［７］。有研究［８］表明腺苷与炎性细胞膜A2受体结合后可以抑制淋巴细胞的增殖和TNF、IL－8、IL－12的产生。
腺苷受体在各种细胞均有表达，提示针对缺血、缺氧、应激反应，腺苷受体均有细胞保护作用。本研究证明：与对照组相比，甲氨蝶呤治疗组TNF-α、IL-6、CRP值下降更显著(P<0.01)，提示急性冠脉综合征传统治疗中加上小剂量甲氨蝶呤，可以调节循环中炎性细胞因子水平，进一步稳定斑块。其机制可能为增加细胞内外的腺苷水平起作用。同时作者也观察到，甲氨蝶呤治疗组较非甲氨蝶呤治疗组30d后的主要心脏不良事件（MACE）发生率无明显降低。因此目前服用小剂量甲氨蝶呤不能改善急性冠脉综合征的短期预后，但是否影响长期预后，应进一步扩大样本量进一步观察。 一些研究［９］提示当甲氨蝶呤累积剂量达到2000mg后其副作用开始增加，而在本研究中，平均累积剂量仅为(30.0±2.5)mg，所有患者均未出现明显的骨髓抑制表现、消化道症状及肝肾功能损害。因此，作者认为小剂量甲氨蝶呤短期治疗是安全的。
【】
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