循证护理在有机磷农药中毒患者抢救中的应用
【关键词】 有机磷 农药中毒
有机磷农药中毒在基层仍较常见，且来势凶猛，医护人员掌握良好的技术是取得抢救成功的关键。循证护理的运用提高了护理人员的业务技术水平。作者自2002年5月至2007年8月应用循证护理的原则和方法对92例有机磷农药中毒患者实施救护，效果良好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
92例患者中男32例，女60例；年龄20～65岁。中毒至来院时间为15min～3h，院外未紧急处理。本组患者中，轻度中毒19例、中度中毒48例、重度中毒25例，所有患者均应用循证护理，利用报道中最实用的抢救方法，经过精心救护，除4例最终因多器官功能衰竭（MOF）而死亡外，余患者均痊愈出院。
1.2 方法
循证护理的 4个步骤包括：将实际工作中的患者需求转换为确切的结构化的提问；将精确的问题作为文献检索的基础, 确认相关的研究证据；评判性评价研究证据的有效性和可操作性，根据临床专家决定是否将最好的证据用于护理计划并实施于患者；通过并发症的发生率、医生评估、自我反映来评价其效果［１］。寻找有机磷农药中毒患者抢救过程中需要解决的问题, 形成确切的结构化的提问。主要有洗胃时的体位、置管长度、洗胃液的选择、留置胃管方法、洗胃方式、阿托品化观察等问题。针对以上提出的问题一一进行文献检索, 确认相关的研究证据。
2 护理
2.1 洗胃时的体位
有学者认为［２］更换体位洗胃并轻揉胃部有利于毒物的消除。由于服毒后胃保护性痉挛, 毒物容易附着于胃黏膜皱襞内不易排出, 而插入胃管的头端一般位置相对固定, 这样容易形成冲洗死腔, 使洗胃不彻底。而采取变换体位法冲洗加胃部按摩, 避免了以上的不利因素。传统胃管插人长度为45～55cm，而有学者［３］认为，将胃管延长插入至55～68cm时胃管顶端可达胃窦部，各侧孔全部在胃内，不论患者采取何种体位，均能达到洗胃液体流进快而通畅。孙红等认为［４］消化道中毒患者洗胃液的温度以30～38℃最佳。温度过高，入胃后促使血管扩张，加快毒物吸收，加重病情；温度过低，刺激胃蠕动，促使毒物移向远端肠道，毒物吸收增加。洗胃液最好选用清水或生理盐水。
2.2 留置胃管的方法
将胃管经口腔或鼻腔插入均可，对清醒合作的患者，嘱作吞咽动作，快速将胃管置人胃内；昏迷患者因咽喉部肌肉松弛，易出现舌后坠，宜采用舌钳拉舌插管法，在舌钳牵拉下将舌根完全拉出，口咽气道比正常情况下还要增大，故胃管插人较顺利［５］。对于反复插管困难者, 可运用喉镜明视下协助患者置胃管［６］。有研究者认为［７］，常规洗胃后保留胃管＞24h，每2～4h 定时反复洗胃,每次洗胃液量约 300～500ml, 每次洗胃后将胃管接上一次性负压袋, 进行持续负压引流。将含有高浓度有机磷农药的胃十二指肠液不断引流出来, 防止或减少胃液中毒物的重吸收以致病情反跳。
2.3 阿托品化的观察
由于机械通气对呼吸、循环生理状态的影响，使得阿托品化的观察发生困难，阿托品化指标观察更应注重整体，采取多指标前后对比观察。
3 结果
对上述科研实证的有效性、可操作性及优点进行评审, 将所获得的实证和临床实践相结合, 制订出护理操作规程。将该项操作规程贯彻到每一位急救医务人员，并灵活运用于本组92例患者的救治中。具体操作：（1）洗胃时更换体位并轻揉胃部。作者发现洗胃液变澄清的时间明显缩短，减少了洗胃时间。但更换体位时应注意保持呼吸道通畅。本组有5例因由左侧位变成平卧时胃管牵拉刺激引起恶心、呕吐，由于及时吸除口腔异物，避免了误吸。（2）考虑到个体差异，作者留置胃管长度为鼻尖-耳垂-剑突的距离，在鼻孔处用胶布固定，以便拔管时测量长度。本组患者中留置长度在55～60cm 64例；在61～68cm 28例，均能达到洗出液流出快而通畅。（3）如能针对农药中毒种类应用相应特殊的解毒洗胃液最好,但农药的种类繁多,不可能及时针对各种农药配制特殊洗胃液,特别在紧急情况下,未确定农药中毒品种时,如果选用不当可产生不良反应。故作者采用30～38℃的生理盐水，一次灌入量成人以 300～500ml，直至洗出液澄清为止。（4）对清醒合作的患者，常规法留置胃管。但对于反复困难插管者,运用喉镜明视下协助患者置胃管。92例中有17例因同时有呼吸衰竭用喉镜置胃管,再插气管导管。患者去枕平卧，麻醉师立于患者头侧,使用喉镜充分暴露声门和食管,在喉镜直视下插入胃管。同时，做好患者的心理护理，给予积极的安慰和鼓励亦甚，使患者树立信心，配合。（5）采用反复洗胃加持续性胃肠引流。此法可进一步清除残留在胃黏膜皱壁中的毒物，或经肠肝循环而未排入胃肠内的毒素，防止和阻断毒素的进一步吸收。本组患者持续胃肠引流3～9d，直至胆碱酯酶值恢复正常为止。（6）心电监护进行生命体征监测，密切注意观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、面色、皮肤、尿量及肺部音变化，注意各项指标的前后对比及整体观察。根据教科书规定阿托品化的指征及临床实践经验，作者认为充分阿托品化应具备轻度躁动, 体温升高在 37.5～38.5℃，腺体分泌明显减少等多项指标，瞳孔与心率观察视不同病情而定(前后对比)。本组抢救成功的患者均具有轻度躁动和体温升高。
通过并发症的发生率、医生评估、自我反映来评价其效果。本组患者发生鼻咽胃黏膜出血9例；吸入性肺炎3例；出现反跳1例。死亡4例。经过医生评价及与以前自我对照，抢救成功率由2001年的87.25%上升至95.65%。并通过不断地反馈、和改进, 形成动态循环。
4 讨论
循证护理又称为实证护理或求证护理，是伴随着循证医学的而出现的一种新的临床护理模式，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取实征，作为临床护理决策的过程。有机磷农药中毒患者病情变化快、并发症多、病情复杂，护理人员在抢救过程中起着至关重要的作用。作者采用循证护理指导临床实践, 将科研结果与临床专业知识和经验以及患者需求相结合, 促进了直接经验和间接知识在实践中的综合应用, 有效提高了护理人员整体知识水平和技术服务水平。
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1 程亚平.循证护理在批量体检采血中的实践.实用护理杂志,2007,23(10A):18.
2 戴新新. 有机磷农药中毒的急救与护理体会. 中国医生,2007,45(20):102.
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5 王鹃,梅云霞.洗胃研究进展.现代生物医学进展,2006,6(9):116.
6 王宝兰,尹凤玲,李先红，等.喉镜在急诊洗胃操作中的应用.护理研究,2002,16(7):432.
7 刘罗英. 留置洗胃救治急性有机磷中毒的探讨.井冈山医专学报,2007,14(6):45.
