氯沙坦联用胺碘酮对预防心房颤动复发及左心房功能影响的研究
作者：戈睿佗 王曼虹 虞旭东 武志东 黄剑锋
【摘要】 目的 观察氯沙坦联用胺碘酮在持续性房颤转复后窦性心律的作用及对左房功能的影响. 方法 选择持续性房颤患者93例，药物或电复律后随机分2组：对照组予胺碘酮0.2g，1次/d；观察组在服胺碘酮的基础上予血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦）50mg，1 次/d，2周后无低血压，第3周加量 100mg，1次/d。观察复律后第2天及6、12个月后测定左心房功能变化和房颤复发情况。结果 随访1年后,观察组和对照组房颤复发比较有显著性差异(p<0.05),而左房内径观察组1年后有显著缩小(p<0.05),对照组上述指标无显著性差异(p>0.05)。 结论 氯沙坦联用胺碘酮在持续性房颤转复后维持窦性心律较单用胺碘酮更有效,并可逆转左房扩大。
【关键词】 胺碘酮 氯沙坦 心房颤动 左房功能
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of benazepril in maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation(AF) and its influence on left atrial (LA) function. Methods 93 patients with persistent AF were randomly divided into two groups after cardioversion using either antiarrhythmic medicines or synchronized direct current. Two groups of patients were compared GroupⅠwas treated with amiodarone 0.2 qd for 6 months. Group Ⅱwas treated with amiodarone 0.2 qd plus angiotensin receptor antagonist , Losartan 50 mg qd in the same period, the dose was increased to 100mg ,qd if there was no low blood pressure effect after two weeks .Two days and six、twelve months after cardioversion , left atrial function and AF recurrence were evaluated. Results After one year of of followup ,there was significant difference in AF recurrence between GroupⅠand Ⅱ(P<0.05). The left atrial diameter (LAD , mm) measured by echocardiography decreased significantly in group Ⅱ (P<0.05) while in groupⅠnot . Conclusion Combination of Losartan and amiodarone is more effective in maintenance of sinus rhythm after cardioversion of AF than amiodarone alone and the former may reverse LA enlargement , decrease LA pressure and prevent the recurrence of AF.
【Key words】 Amiodarone Atrial Losortan Arrhythmia Echocardiography Left atrial function
心房颤动是临床常见的心律失常，＞60岁的人群，其发病率可＞6%［１］, 该病严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。但无论是阵发性或是持续性房颤，由于电重构存在，大多数在复律成功后复发［２］。本研究选择心功能正常的房颤患者作为研究对象，旨在观察血管紧张素受体阻滞剂(ARB)逆转心房电和组织等重物的净效应。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2004年1月至2006年11月门诊和住院的心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级、超声心动图检查未发现二尖瓣病变、房颤＞7d,经药物或电复律转为窦性心律的持续性房颤患者93例。随机分为对照组45例(其中男28例,女17例,年龄37～75岁,平均45.3岁)，观察组48例(其中男27例,女21例,年龄35～76岁,平均47.6岁)，两组患者在年龄、性别、血压、左房内径及基础疾病分布等方面差异无显著性。
1.2 方法
对照组胺碘酮服用法：第1周600mg/d，第2周减至400mg/d，第3周减至200mg/d，持续至试验结束或房颤复发。观察组胺碘酮服用法同对照组,氯沙坦服用方法：前2周50mg，1次/d，如无低血压，第3周加量至100mg，1次/d。两组均对原发病进行相应治疗,对照组的19例高血压患者予除ACEI及ARB以外的降压药,观察组的21例高血压患者予氯沙坦100mg，1次/d,如不能有效控制血压者则合用除ACEI以外的降压药。
1.3 观察项目
随访：电话随访1次/15d，门诊随访1次/30d，包括心电图，动态心电图检查，服药期间出现症状，立即就诊，并作心电图和血压检查。3个月做胸部X线摄片和肝、肾及甲状腺功能检查。复律后第2天及6、12个月行超声心动图检查，测量左心房内径（LAD），左房舒张末期容量（LAEDV），左房收缩末期容量（LAESV）及左心房射血分数（LAEF），评价左房功能。
1.4 统计学处理
所有数据分析均使用SPSS 13.0软件分析，计数资料用χ2检验，计数资料用t检验。
2 结果
2.1 心房颤动复发情况
93例中81例完成整个实验,其中8例因甲状腺功能异常,4例因失去联系而中止实验。6个月随访期间,对照组40例中14例房颤复发(35%),观察组41例中7例房颤复发(17.1%);1年随访对照组有18例复发(45%),观察组9例复发(21.9%)。两组在6个月及1年，比较均有显著性差异(P<0.05)。
2.2 左心房功能检测结果
房颤复律后第2天、6个月及1年后超声心动图测得对照组患者LAD、 LAEDV、 LAESV、 LAEF各指标前后比较无显著性差异(P>0.05)；观察组复律后6个月及1年后测量LAD较复律后第2天均明显减小, LAEF较治疗前均明显增加,差异有显著性(P<0.01),测得LAEDV、 LAESV较前减少(P<0.05)，提示氯沙坦联用胺碘酮治疗可使左房射血分数增加。表1 两组治疗前后左心房功能变化（略）
3 讨论
房颤的产生机制尚未明了，但是据现有的研究提示，多数房颤的发生与心房特殊结构内存在“类起搏细胞”有关。这些细胞具有发放快速冲动的能力，同时心房及在快速心房冲动的驱动下，在左房后壁形成快速的自旋波，因此随着房颤病程的进展，心脏也会出现结构和功能的减退，以及心脏的神经重构，特别是心房的交感神经重构［３］，这些因素反过来可促进房颤的永久性化［４］。而其病理、生理基础被认为与心房组织中的血管紧张素系统激活、血管紧张素依赖性的心房及细胞内钙超载和心房肌的纤维化密切相关。因此，干预这一病理生理过程有可能减少房颤的发作。Goette等［５］的研究发现人类房颤的心房肌细胞存在AT1受体上调及AT2受体下调，房颤患者细胞外信号调节激酶ERK1/ERK2和MEK1/2含量较窦性心律患者增加,用ACEI治疗的患者活化ERK1/ERK2量下降,房颤患者心肌间质细胞ERK1/ERK2表达增加［６］,标志着心房纤维化,这些结果可能有助于明确血管紧张素系统在房颤心房重构中的意义,并可能对房颤的治疗带来重大影响。
血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在左室肥厚或心力衰竭患者中可能有效。在国际上较大规模的临床研究包括回顾分析AFFIRM试验、Madrid［７］前瞻性研究、Ueny等［８］的研究表明，肾素-血管紧张系统抑制剂与有效抗心律失常药的联合治疗能进一步改善心脏复律后无心律失常复发的结局。上述研究的对象包含了较大比例的心功能不全和高血压患者，ACEI、ARB可明显改善心室重构，降低心室舒张末期压，进而降低心房压，改善因牵张刺激导致的左房电和组织等重构，因此，ACEI和ARB不能显示对心房肌电和组织学重构的直接效应。本研究选择心功能正常的房颤患者作为研究对象，排除了因ARB改善心室功能对房颤控制带来的益处。本研究结果表明，氯沙坦与胺碘酮联合治疗对维持窦律明显优于单用胺碘酮，而且可明显限制左房的扩大，说明ARB长期应用具有除改善心室重构以外的改善心房重构的作用。
ARB预防房颤的机制：(1）延长心房不应期，从而阻止心房电重构，李悦等［９］的动物实验表明，氯沙坦能阻止心房肌不应期离散度的增加，Nakashima等［１０］的动物实验显示,快速心房起搏可使心房有效不应期缩短,心房压也同时明显增高,而应用ARB者心房快速起搏过程中心房压及心房有效不应期均无明显变化；(2）抑制交感神经活性，从而可以降低血液循环中去甲肾上腺以及血管紧张素Ⅱ的浓度；(3）增敏压力反射，提高迷走神经张力；(4）升钾作用可以减少快速型心律失常发生率。
【】
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