腹壁切口子宫内膜异位症25例临床分析
【关键词】 腹壁切口 子宫内膜 异位症
近年来随着剖宫产率的上升，腹壁切口子宫内膜异位症有增加趋势。作者自1993年1月至2007年8月对本院收治的子宫内膜异位症患者440例，其中25例系腹壁切口子宫内膜异位症，现将临床资料进行回顾性分析。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
440例子宫内膜异位症患者中腹壁切口子宫内膜异位症25例，占5.68%。年龄26～39岁。均有1次剖宫产史，其中3例有2次剖宫产史，平均妊娠次数3次。所有病例均经病检查确诊。
1.2 临床特点
25例均系生育期年龄妇女，有剖宫产史。均有腹壁切口出现疼痛性肿块，月经前及月经期肿块增大，可呈渐进性加重，月经后肿块缩小，疼痛逐渐减轻，经3～7d后局部疼痛消失，具有典型周期性变化。首发症状距剖宫产6个月～6年。检查发现切口包块多位于皮下，固定，呈圆形或椭圆形，浅蓝色，边界欠清，病灶最大经线1～5.0cm，增大时可有暗红色血流出，妇科检查均无异常。
1.3 辅助检查
25例均行腹部彩色B超检查，原剖宫产瘢痕下方提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则欠清晰，无完整包膜，包膜内缺少血流频谱。血清CA125值1例升高为205U/ml，余在正常范围。
1.4 手术方法
均采用连续硬膜外麻醉，切缘距肿块2～3 cm。术中发现病灶向下浸及腹直肌20例，累及腹膜但未侵入腹腔3例，暗红色出血灶2例。
1.5 病理检查
在增生的纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体和间质、红细胞、炎细胞，5例见含铁血黄素沉着。
1.6 术后用药
服用米非司酮、月经周期第5天开始服药，连服22d，12.5 mg/d，连续3～6个月随访未见复发。
2 结果
全部治愈。随访3个月～8年，平均随访时间28个月，无1例复发。
3 讨论
3.1 病因
子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，其发病机制尚未清楚，最主要的学说是子宫内膜种植学说，多见于生育年龄妇女，与卵巢激素的周期性变化有关［1］。目前多数学者认为子宫内膜异位症又是一种自身免疫性疾病［2］，其发生与机体的细胞免疫和体液免疫密切相关，同时细胞因子在子宫内膜的黏附、种植、血管形成、及侵袭中起重要作用［3］。随着剖宫产术的广泛应用，手术的安全性及熟练性得到提高，各级均在进行，妇产科医生均可胜任剖宫产术，普遍认为手术操作简单易掌握，因此思想上产生麻痹，手术时间缩短，步骤简单，子宫下段切口上移、无疑增加了手术的部分并发症。多数医院手术室实行一次性手术布单，术前应用腹贴保护皮肤，而切开腹壁后不再保护切口、切开子宫下段同时破膜，吸取羊水时只求快速娩出胎儿，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，选择较高的子宫下段切口，切口全层缝合，均增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植机会，多数手术医生注意到进入宫腔的敷料作到一次性应用，但缝合子宫的针、可吸收线、器械、术者手套重复使用均可将子宫内膜带至切口处，造成子宫内膜种植，形成切口子宫内膜异位症。另外，随着近几年新式剖宫产的普及，一些产科医师认为羊水有自净作用，术中未用盐水清洗腹壁切口，这可能也增加此病的发生几率。
3.2
对于切口部位内膜异位症的治疗，一旦确诊，应及早行局部病灶切除，这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增长，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚而侵及腹膜，故应及早确诊，及时手术。同时配合药物治疗，一般要求用药至少6个月，防止复发。
3.3 预防
首先应该严格掌握剖宫产指征，合理应用，要提高妇产科医生的阴道助产技术，开展无痛或导乐分娩，减少不必要的剖宫产术是减少术后腹壁切口内膜异位症的基本条件。手术医生要从思想上重视剖宫手术，不要片面追求手术速度及切口的外表，更重要的是要考虑到如何提高手术的质量及良好的预后，减少术后并发症的发生。其次，为避免和减少剖宫产术中子宫内膜的脱落与种植，应注意以下几点：（1）开腹后要保护好切口；（2）胎儿、胎盘娩出后，擦拭宫腔的纱布立刻拿开，远离手术台；（3）缝合子宫切口时，尽量不要缝合内膜层，缝合子宫用的缝针线，不再缝合腹部切口；（4）缝合腹壁前，用生理盐水清洗腹壁切口。总之，不要过分强调手术的速度，手术操作熟练细致是减少剖宫产并发症的关键。
【】
1 乐杰.妇产.北京：人民卫生出版社，2000.387～396.
2 Warren B,Nothnick,Ph.D.Treating endometriosis as an autommune disease.Fertility and Sterility,2001,76(2):223～231.
3 张克强，林秋华，刘凤英，等.细胞因子在子宫内膜异位症的基础研究和思考.医学与社会，2003，16(1)：11～13.
