鼻中隔手术对高反应性鼻病的治疗作用

【关键词】  鼻气道

　　鼻气道高反应性是指鼻黏膜对某些刺激因子的反应过强并超出正常的生理状态，由此引起的鼻病即为高反应性鼻病，包括变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎等［１］。由于该病发病因素较多，病理机制复杂，临床采取综合措施。对于同时伴有鼻内结构畸形的高反应性鼻病，矫正鼻内结构畸形是常用的外科疗法。本科近年来对合并高反应性鼻病的鼻中隔偏曲患者积极采取鼻中隔手术治疗,取得了对高反应性鼻病的明显治疗效果。报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　选择2003年1月至2006年12月高反应性鼻病患者48 例。其中常年变应性鼻炎16例，男11例, 女5例， 年龄19 ～59 岁,病程4～21 年，诊断按标准［２］, 即常年发作性鼻痒、 连续性打喷嚏、 流清水鼻涕和鼻塞等症状， 病史2 年以上, 经抗组织胺效果不显著，拒绝免疫疗法治疗；血管运动性鼻炎32例，男21 例,女11 例，年龄18～61 岁,平均每天发作累计达1h, 持续在1 月以上，病程2～14 年。所有患者均存在不同程度的鼻内结构组织异常,包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大或息肉样变、鼻息肉、慢性筛窦炎等。

　　1.2  治疗方法 

　　应用德国产Storz 鼻内镜。根据患者的基本情况选择麻醉方式。根据鼻中隔偏曲的不同部位,分别选择黏膜切口部位，对鼻中隔嵴或棘突者,在其嵴或棘突前缘作一弧行纵形切口,充分分离黏骨膜,用燕尾凿或平凿凿除嵴或棘突,再将黏骨膜复位铺平；对鼻中隔高位或后段偏曲者,选择鼻中隔皮肤与黏膜交界处作弧行切口,分离黏骨膜,轻压四方软骨,离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接,然后在直视下咬除偏曲的筛骨垂直板, 断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接, 分离后凿除上颌骨鼻嵴或偏曲的犁骨,复位黏膜。对广泛性鼻中隔偏曲者,选择鼻前庭皮肤“L”形切口, 取出大块四方软骨,修整削平, 待鼻中隔完全矫正后回复原位。术毕双侧鼻腔填塞止血海绵,术后24h取出。切除鼻息肉，肥大的中甲只切除外侧和下缘部分，内侧面的黏膜和骨质保持完整。下鼻甲骨高拱或/和内移者，适量切除外侧面软组织及骨质，将剩余黏膜向上卷起，覆盖创面，用血管钳夹持残余下鼻甲使之骨折并向外移位。

　　2  结果

    术后1 周患者表现为鼻内反应加重,鼻黏膜肿胀明显,分泌物多,但鼻喷嚏减少; 术后4 周鼻腔肿胀渐消失,分泌物减少,鼻腔反应消失。以打喷嚏次数、流鼻涕及鼻塞症状为疗效判断。显效：症状完全消失或显著减轻,打喷嚏0～1 次/d,鼻溢<2 次/d，无鼻塞；有效：症状部分消失或基本减轻, 打喷嚏2～5 次/d,鼻溢3～5 次/d，无鼻塞； 无效：症状无改善或不明显,打喷嚏>5 次/d,鼻溢>5 次/d。所有48例患者术后随访1年。常年变应性鼻炎组显效5 例(31.25%) ,有效7 例(43.75%) ,无效4 例(25.00%)；血管运动性鼻炎组，显效17例(53.13%),有效12 例(37.5%) ,无效3 例(9.37 %) 。显效+有效为总有效，两组总有效数比较，数据经χ2检验, χ2=2.09，P＜0.05，差异有统计学意义。

　　3  讨论

    高反应性鼻病包括变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎等，尽管发病因素和机制以及临床表现形式有所不同，但是副交感神经兴奋亢进，交感性张力下降的自主神经功能紊乱是血管运动性鼻炎的主要发病机制，也是变应性鼻炎的非免疫学因素之一［３］，最终导致高反应性鼻病的病理改变都是血管扩张、组织水肿、腺体增生，主要临床表现是连续性喷嚏、多量浆黏液性鼻涕和鼻塞。此类鼻炎的,仍是临床上的一个难题,药物治疗只是暂时解除症状的方法。
   
　　临床中发现大部分高反应性鼻病存在着明显的鼻内结构组织异常,如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等，给高反应性鼻病的治疗带来困难。鼻中隔偏曲, 鼻塞为最常见症状，先见于偏曲突出侧，平时呼吸不畅，受冷和感冒时可完全堵塞，对侧鼻腔初尚通畅，日久因生理性填补空腔作用，使黏膜及鼻甲代偿性肥厚，以至鼻腔变小，引起两侧性鼻塞。鼻中隔偏曲还可改变鼻生理功能，刺激腺体，使鼻分泌增多。又因鼻塞，正常鼻黏膜分泌的大量水分不能借空气蒸发，如有继发感染刺激鼻黏膜，分泌功能亢进，鼻涕更见增多。鼻中隔偏曲，棘突与嵴突常与下鼻甲接触抵压，长久形成局部刺激，可加重局部的炎症反应，高位偏曲与中鼻甲接触，又可使伴有喷嚏的鼻漏症状加重。
  
　　副交感神经使鼻黏膜血管扩张导致鼻腔液分泌过多，乙酰胆碱介导副交感神经的传导［２］。鼻中隔偏曲矫正等功能性矫正术，不但改善鼻腔呼吸功能，且通过手术，可破坏鼻中隔前上方黏膜下副交感神经纤维，以降低副交感神经的兴奋性。下鼻甲黏膜下存在有丰富的胆碱能微神经节细胞，术后亦可改善鼻呼吸功能，降低胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少，可明显减轻甚至治愈鼻部症状［４］。周丽枫等［５］也曾报道，常年性变应性鼻炎患者行鼻中隔黏膜下矫正术治疗，第一年总有效率88%。
   
　　本资料，常年变应性鼻炎组总有效率75.00%，血管运动性鼻炎组总有效率90.07%，差异有统计学意义(P＜0.05)，可见鼻内结构正常化手术短期内可对高反应性鼻炎产生良好的疗效，其中血管运动性鼻炎的疗效优于常年变应性鼻炎。但是它的长期作用如何，还需进一步的临床实践观察。

【】
  　　1 樊忠，王天铎，编. 实用耳鼻咽喉. 济南：山东科学技术出版社，1997.339～340.

　　2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997 年修订,海口) . 中华耳鼻咽喉科杂志,1998 ,33(3) :134～135.

　　3 刘桦，王鹤尧，张佳丽.过敏性鼻炎的治疗药物研究进展. 临床药学杂志，2007，16（3）196～198.

　　4 卜国铉编. 鼻科学. 第2版.上海：上海科学技术出版社，2000.436～439.

　　5 周丽枫，王继群. 鼻中隔矫正和筛前神经切断术治疗常年性变应性鼻炎. 广东医学，2001 ，22 （11 ）：1035.