膝关节脱位骨折合并?动脉损伤的处理

【关键词】  膝关节脱位骨折合并

　　膝关节脱位骨折合并?动脉损伤在创伤骨科比较常见,多见于一些高能量损伤,常危及生命,而且有较高的截肢率,国外报道截肢率10%～40%［１］。较高的截肢率主要与不能及时正确作出血管损伤的判断和严重的软组织毁损伤有关。现回顾性分析膝关节脱位或/和骨折合并?动脉损伤23例资料,探讨血管损伤的处理原则和方法。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　2002年7月至2006年5月,本科收治膝关节脱位或/和骨折合并?动脉损伤患者23例,其中男16例,女7例，年龄17～56岁(平均36岁)；伤15例,坠落伤3例,压砸伤3例,其它伤2例；膝关节以远肢体毁损伤3例,活动性出血7例,合并神经损伤5例。

　　1.2  方法 

　　所有患者入院后均遵循急救原则，优先处理危及生命的损伤,纠正休克,评估有无闭合性颅脑损伤、胸部损伤及腹部闭合性损伤，控制活动性出血。入院时如果明确表现有血管损伤 (远端动脉搏动减弱或消失、动脉性出血、逐渐增大的血肿、搏动性血肿,或在动脉损伤部位有挫伤、瘀血等),应视为有血管损伤的手术探查指征，而对于有远端毁损伤、大的非搏动性血肿等血管损伤者,行血管造影或Doppler检查,有血管损伤阳性者,需行手术探查修复。在处理顺序上,对于有膝关节脱位者,首先膝关节复位,再探查修复血管;对于骨折患者,先处理血管损伤,再处理骨折,采用内固定或外支架固定,或石膏托临时固定,待病情稳定后,再Ⅱ期稳定骨折。术中用1:5000肝素盐水冲洗血管断端,术后常规静脉滴注丹参、低分子右旋糖苷,并肌注妥拉苏林扩血管。对于受伤至手术血管再通时间超过6h则常规行预防性筋膜间室切开减压，通常取小腿内外侧减张切口,即可达到小腿4个筋膜间室减压或采用多个小切口彻底切开减压。本组15例行预防性筋膜间室切开减压。

　　2  结果
   
　　本组无一例死亡。初期截肢3例,为外院漏诊?动脉损伤而发生肢体缺血后转入本院，其余20例手术成功修复?动脉。血管断端直接修复16例,取对侧大隐静脉逆转桥接4例。合并严重?静脉损伤者行静脉断端结扎, ?静脉损伤较轻者行静脉修复。术后吻合口处发生血栓2例,经Doppler检查证实后急诊切除血栓段血管,取自体大隐静脉逆转移植修复成功。20例血管修复患者中19例术后获得随访，随访时间3个月～4年(平均2年)，骨折愈合均良好,肢体功能恢复亦较好。

　　3  讨论

　　3.1  膝关节脱位骨折合并?

　　动脉损伤的早期诊断  高能量损伤常导致严重的肌肉骨骼系统损伤并导致高截肢率。减少肢体缺血时间是降低截肢率的一个重要因素，因此强调临床对于血管损伤的早期明确诊断、尽早修复血管和重建远端肢体血供的重要性，特别是对于膝关节脱位和膝关节周围骨折者,应高度怀疑有?动脉损伤的可能性。Miranda等［２］认为，单纯膝关节脱位通过临床检查即可明确有无?血管损伤而无须常规作血管造影检查,但膝关节周围骨折合并血管损伤,因病情复杂,应在条件允许的情况下作血管造影以明确诊断。23例膝关节脱位骨折伴?动脉损伤占本院同期膝关节脱位及骨折病例的19%,在一定程度上说明膝关节脱位骨折常合并有?动脉损伤。因此,对该类损伤应高度怀疑可能并存的?动脉损伤,必要时作相关检查以免早期遗漏血管损伤的诊断,造成无法挽回的后果。本组13例行血管造影证实有?动脉损伤。血管造影不是一个常规的检查方法,但对于高度怀疑血管损伤者，明确诊断、判断损伤部位具有重要意义。术前的Doppler检查是一种简单、快捷的无创伤方法,可以在急诊室床旁进行，通过探测血管信号强度的改变、更客观的是测得血管内压力指数来观察血管是否正常,压力指数降低超过正常10%,即使远端仍可触及动脉搏动，仍可确定该血管不正常［3］。

　　3.2  血管损伤与骨折、脱位的处理 

　　对于膝关节脱位合并血管损伤者,应首先复位,然后再处理血管损伤，但是对于骨折合并?动脉损伤,是先处理血管损伤还是先处理骨折仍有争议，目前普遍认为先修复血管可以降低截肢率［4］。本组均先处理血管损伤,以最短的时间内恢复远段肢体血供,再处理骨折，对于个别特殊情况如缺血时间相对较短且无完全缺血(侧支循环代偿)、而且先稳定骨折有利于血管损伤的修复者,可先采用血管内套管临时桥接建立血循环,以最快的速度稳定骨折后再处理血管。本组3例采用此法处理。骨折的处理以最小的创伤达到最大限度的稳定为原则,减少骨折复位、固定过程中对血管及周围组织造成的进一步损伤和失血,采用外支架固定是简捷、快速稳定的较好方法。本组5例采用外支架固定,相对缩短了血管再通时间。由于大多数病例均行预防性小腿筋膜间室切开减压,外支架固定有利于术后处理减张切口,有利于创面换药。

　　3.3  是否同时修复伴随的静脉损伤  

　　在处理动静脉联合损伤中,静脉损伤是否需要修复,仍然争议较大。陈聚伍等［5］认为，?静脉是膝部以远肢体唯一的深静脉回流系统,与?动脉的修复同等重要,尤其在膝周软组织创伤明显时,单靠浅静脉系统回流不充分，但Hafez等［4］认为动静脉损伤与是否需要筋膜切开减压和截肢率无关,不管采用何种方法修复静脉血管,都会延迟手术时间,其修复后的作用不明显,且发生肺栓塞的机率却增加(22%),而结扎静脉后对远期效果的影响小；采用自体静脉移植修复静脉损伤,在修复后的7d内发生修复失败率达39%。Kuralay等［6］也认为除非特殊情况,一般不常规同时修复?静脉损伤,特别是胫前及胫后静脉。本组17例伴随有?静脉血管损伤,9例行?静脉血管结扎均未发生明显影响，因此作者认为，对于伴随动脉血管损伤的静脉损伤,力求简单,在不能端端吻合的情况下可直接结扎。早期通过筋膜切开减压(注意在切开减压时尽量避免切断大隐静脉),可以降低肢体肿胀及促进回流,后期通过小腿深浅静脉间支可以代偿,对肢体不会产生明显影响，但是对于有静脉血管广泛损伤者,应争取吻合重要的静脉血管以提高动脉修复的成功率。

　　3.4  预防性骨筋膜室切开减压 

　　动脉断裂后远端组织缺血时间相对较长,以及血管修复血流再通后发生缺血再灌注损伤,断端积血引起的肿胀、骨折断端出血以及膝关节周围及小腿软组织的挫伤等多种因素作用下易形成骨筋膜室综合征。术中血管修复前或修复后行预防性筋膜切开可以防止骨筋膜室综合征的发生,降低截肢率。本组对损伤的血管再通时间超过6h者行筋膜间室切开减压，软组织挫伤相对较轻、肿胀不明显者,采用多个小切口深筋膜间室切开减压，而缺血较长肿胀明显者则采用内外侧长切口减压，在切开减压时注意保护大隐静脉的连续性。

　　3.5  术中、术后抗凝
 
　　Guerrero等［7］指出,术中、术后未立即采用抗凝治疗的患者中因发生骨筋膜室综合征而截肢的比例显著高于使用抗凝治疗者。Melton等(1997年)指出术中全身使用肝素或局部应用尿激酶或二者联合应用可降低术后微血栓的形成,并可以降低肢体缺血性坏死发生率。本组病例均在术中局部应用肝素冲洗断端并术后立即使用抗凝剂(近年来使用皮下注射低分子肝素并口服小剂量阿斯匹林),术后2例吻合口发生血栓形成,无伤口出血等并发症发生。作者认为，术中、术后使用抗凝剂可以促进远端肢体的血液循环、减轻组织肌肉缺血及降低吻合口处以及小腿血栓形成,提高治疗效果。

【】
  　　1 Wascher DC.High velocity kneed is location with vascular injury.Treatment principles.Clin Sports Med,2000,19(3):457～477.

　　2 Miranda FE,Dennis JW,Veldenz HC,et al.Confirmation of the safety and accuracy of physical examination in the evaluation of knee dislocation for injury of the popliteal artery:aprospectivestudy.J Trauma,2002,52(2):247～252.

　　3 Wilson JS,Miranda A,Johnson BL,et al.Vascular injuries associated with elective orthope dicprocedures.Ann Vasc Surg,2003,17(6):641～644.

　　4 Hafez HM,Woolgar J,Robbs JV.Lower extremity arterial injury:results of 550 cases and rewiew of risk factors associated with limb loss.J Vasc Surg,2001,33(6):1212～1219.

　　5 陈聚伍,王义生,黄宗强.35例?动脉损伤的治疗体会.矫形外科杂志,2005,13(16):1224～1226.

　　6 Kuralay E,Demirkilic U,Ozal E,et al.Aquanti tative approach tolowerextremityvein repair.J Vasc Surg,2002,36(6):1213～1218.

　　7 Guerrero A,Gibson K,Kralovich KA,et al.Limbloss following lowerextremitytrauma:what canbe doneproactively.Injury,2002,33(9):765～769.