颌内动脉栓塞治疗顽固性鼻出血

                    作者：郁波 王立章 蒋志毅 岳利华

【关键词】  鼻出血

　　鼻出血是耳鼻咽喉科的最常见急诊之一,用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻腔填塞和输血等方法仍不能控制的鼻出血为顽固性鼻出血。随着血管内介入技术的,鼻出血的治疗得到了突破性的进展。本科2003年1月至2007年6月对24例不同病因所致的顽固性鼻出血患者进行选择性双侧颌内动脉栓塞治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组24例，其中男19例，女5例，年龄35～84岁（平均46岁）；上颌窦癌1例，鼻咽癌2例，创伤性鼻出血7例，鼻咽部纤维血管瘤1例、高血压病5例，肝硬化门脉高压1例，鼻窦内窥镜术后3例，原因不明4例。拴塞治疗前均经过1～2次前后鼻孔纱条填塞等治疗无效。

　　1.2  设备和材料 

　　数字减影血管造影(DSA)机，5F 导管，0.035黑泥鳅导丝。造影剂为300mg/ml非离子碘造影剂，栓塞材料为医用明胶海绵。

　　1.3  治疗方法 

　　术前准备：化验血常规、出凝血时间，碘过敏试验，会阴区备皮。患者取仰卧位，利多卡因局麻，采用Sedinger技术穿刺一侧股动脉并留置血管鞘，选用5F H1导管(3例因主动脉迂曲加用5F SIMENS，1例因右侧颈总动脉开口顺升主动脉加用3F SP导管)选择性插管至两侧颈外动脉。导管到位后,先造影观察血管解剖及病变部位，然后超选择插管至颌内动脉并行DSA检查。明确出血部位为颌内动脉分支、出血侧颌内动脉扭曲紊乱，见有造影剂外溢，不管何侧颌内动脉病变均行双侧颌内动脉栓塞。将明胶海绵剪成1mm×1mm大小颗粒，经导管内反复多次缓慢推注栓塞，复查DSA，至颌内动脉分支闭塞(主干保留通畅)为止。其中2例栓塞前经导管灌注化疗药5-Fu 0.75g、表阿霉素40mg、DDP 80mg。

　　2  结果

　　2.1  疗效
 
　　24例中19例颌内动脉栓塞后0.5～10h鼻出血停止，成功率79.17%。5例栓塞无效，其中3例在24h内再度出血(2例为面动脉参与供血，1例为侧支动脉循环开放出血)，后经分别栓塞同侧面动脉及颌内动脉止血，1例2d后在鼻内镜下电凝止血，另1例6d后大出血致休克，再次行DSA检查，发现颈内动脉海绵窦假性动脉瘤破裂出血。

　　2.2  并发症
 
　　血管内栓塞后头痛发生16例(66.67%),程度轻重不一,少数严重者有张口困难,多在3～7d内缓解。1例发生腔隙性梗塞，1例出现一过性失明，后经积极治疗后恢复。

　　3  讨论
    
　　鼻腔的动脉主要来自眼动脉和颌内动脉,后者分出蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉,其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔,分为鼻后外侧动脉及鼻后中隔动脉,分别供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后部、下部［１］。颌内动脉发育不良或畸形可能是中鼻甲平面以下严重鼻出血的根本原因,临床治疗有一定困难。前后鼻孔填塞治疗顽固性鼻出血，报道其失败率26%～56%［２］。自1974年Sokoloff等报道应用介入栓塞治疗难治性鼻腔出血以来，选择性血管栓塞术已成为传统方法不能控制的顽固性鼻出血的有效治疗手段，其成功率达71%～100%［３，４］。本组24例患者通过超选择性颌内动脉栓塞治疗，一次栓塞成功率79%，与文献相符。

　　如何确定出血动脉非常重要,通过动脉造影,无论有无病变显示均可根据解剖学的供应血管进行栓塞［５］。作者在观察DSA影像的基础上,以造影剂外溢形成血管湖为直接征象或以末梢血管的增多、扭曲、紊乱为间接征象来确定出血部位后,行超选择性颌内动脉栓塞。但尽管如此，本组5例栓塞后再次出血，其中2例是面动脉参与供血，后再次分别栓塞同侧面动脉和颌内动脉后血止。上颌动脉的分支蝶腭动脉，是所谓的鼻腔后部动脉出血的主要部位，作者选择颌内动脉拴塞，大部分患者可以达到止血目的，但是对于颈外动脉分支的面动脉、咽升动脉、腭升动脉等单独或参与出血引起的顽固性出血，则效果差。Vitek等［３］报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血30例,再栓塞同侧面动脉,成功率达97%。因此，在行DSA检查时除观察颈内动脉有无吻合支外，一定要注意颈外动脉各分支显影情况，在不能确定出血点的情况下，可同时栓塞同侧面动脉或对侧颌内动脉。本组另1例鼻咽癌放疗后患者，再次行DSA检查显示潜在血管侧支循环开放出血，可能的原因为主要病变血管栓塞后,邻近分支血管内血流压力的增高迅速开放,造成栓塞剂相对不足而再发鼻出血,后补加栓塞治疗后血止。故栓塞治疗后24h内复发者可再次行DSA 检查了解出血原因及补加栓塞治疗。
    
　　超选择性血管栓塞术具有准确、快速、不易复发的特点,若一次栓塞失败可以再栓塞［6］。但超选择性血管栓塞术不适用于由筛前动脉或筛后动脉引起的出血和颌内动脉和颈内动脉有吻合支者［７］。本组1例有鼻窦内镜手术史的患者，虽然经DSA检查显示存在颌内动脉畸形，但经栓塞治疗后仍出血，经鼻内窥镜检查，发现鼻腔顶后壁有间歇性搏动性出血，考虑可能是筛动脉分支或者蝶腭动脉与筛后动脉吻合支出血，原因是术后痂皮脱落或假性动脉瘤破裂出血，后在鼻内镜下电凝止血成功。另1例颅底颌面部复合伤的患者，栓塞术后6d迟发性大出血休克，立即再次急诊介入手术，在行颈内动脉造影后发现海绵窦段假性动脉瘤形成破裂出血，后拴塞海绵窦段假性动脉瘤，出血停止，15d后出院，这也说明，行介入治疗操作者的经验和技术非常重要。
    
　　血管内栓塞治疗顽固性鼻出血的常见并发症有栓塞侧头痛、麻木和轻度体温升高, 一般1周后缓解消失。可能引起的严重并发症有脑梗死、偏瘫、失语、失明、面神经麻痹、软组织坏死以及局部血肿形成和感染。本组患者血管内栓塞后头痛发生率为66.67%,少数严重者有张口困难,多在3～7d内缓解。1例发生腔隙性梗塞、1例出现一过性失明，后经积极治疗后恢复。总的来说，选择性血管栓塞治疗顽固性鼻出血是安全有效的。

 

【】
  　　1 王斌全编. 耳鼻咽喉—头颈应用解剖学. 北京:人民卫生出版社,2003.14～15.

　　2 Emst RJ, Buisa RV, Gaskill S,et al. Endovascular therapy of intractable epistaxis complicated by cartid artery occlusive disease.AJNR, 1995, 16:1463.

　　3 Vitek J . Idiopathic intractable epistaxis : endovascular therapy. Radiology，1991,181:113～116.

　　4 Struza J, Schumacher M. Uncontrolled epistaxis : angio graphiclocalization and embolization. Arch Otolaryngol Head Neck Surg , 1990 , 116 :697～699.

　　5 吴恩惠,刘玉清,贺能树，编. 介入性治疗学. 北京:人民卫生出版社, 1994. 45～46.124.

　　6 Low YM, Goh YH. Endovascular treatment of epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma . Clin Otolaryngol , 2003 ,28 : 244～247.

　　7 金卫东. 难治性鼻出血的超选择性拴塞治疗. 浙江临床医学，2004，6(9)：765.