进展型脑卒中(脑梗死)68例临床分析
【摘要】 目的 探讨进展型脑卒中（stroke in progression,SIP）的危险因素。方法 对本院收治的68例SIP患者及同期住院的68例脑梗死患者临床和实验室检查做回顾性分析。结果 高血糖、血压控制不良、房颤、脑动脉狭窄等在SIP中占较高比例，与对照组比较有显著性差异。 结论 SIP是多种因素、多种机制共同作用的结果，除针对最基本的病因外，平稳控制高血糖、调控血压、纠正房颤、抗凝等对防止SIP的发生具有重要意义。
【关键词】 进展型脑卒中 临床分析
脑梗死是常见病和多发病，其中进展型脑卒中（SIP）发病率为20%～30%，属难治性脑血管病，致残率、病死率较一般脑卒中为高。近年来国内外对引发SIP的相关危险因素研究均有报道［1～2］，作者对2004年9月至2007年9月本院收治的68例SIP患者作临床分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
68例 SIP患者中男45例，女23例；年龄50～79岁。诊断符合：(1)中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准；(2)经头颅CT或MRI证实为脑梗死；(3)根据2003年EPSS推出的SIP标准化评估法在发病第1、3、6天进行SSS评分，在意识水平、上下肢运动、眼球运动中任何1种有≥2分加重和（或）在言语功能中有≥3分加重被视为SIP。对照组：随机抽取同期住院诊断明确的非进展型脑梗死患者68例，男44例，女24例，年龄50～79岁。其年龄、性别与SIP组具有可比性。
1.2 统计学方法
计量采用t检验，计数采用χ2检验。
2 结果
2.1 血压
有高血压病SIP组49例，对照组27例；两组有显著性差异(P<0.05)，SIP组初测血压161～199/95～120mmHg 50例；初测血压<90/60mmHg 5例，21例患者因血压高，于发病早期使用硝苯地平、利血平等降血压药后症状加重；对照组初测血压161～199/95～120mmHg 11例；发病后用降压药使平均动脉压2h内下降>30%，SIP组21例，对照组3例，两组间有极显著性差异(P<0.01)。
2.2 血糖
有糖尿病史者SIP组45例，对照组17例；入院时血糖>7.8mmol/L，SIP组48例，对照组9例。两组比较，有糖尿病史者及发病时血糖>7.8mmol/L，两组间均有显著性差异(P<0.01)。
2.3 房颤
有房颤患者SIP组21例，对照组6例，两组间相比有显著性差异(P<0.01)。
2.4 经颅多普勒(TCD)及颈动脉彩色超声检查 SIP组颈内动脉颅外段明显狭窄20例, 颈内动脉颅内段明显狭窄13例，大脑中动脉狭窄、椎 基底动脉狭窄各7例；对照组颈内动脉颅外段明显狭窄7例, 颈内动脉颅内段明显狭窄4例，大脑中动脉狭窄、椎基底动脉狭窄各2例，两组大血管狭窄率分别为69.1%和22.1%，有显著性差异(P<0.05)。
2.5 SIP组神经功能缺损评分（22.82±8.82）分，对照组（15.96±8.88）分，两组比较有显著性差异(P<0.01)。
2.6 SIP组高胆固醇51例，对照组46例。SIP组高甘油三酯43例，对照组48例，血脂检查两组无显著性差异。
2.7 SIP组年龄、性别与对照组比较无显著性差异。
3 讨论
进展型脑卒中(SIP)临床常见，处理棘手，预后不良。进展的原因包括脑部和全身两大因素。脑部因素包括血栓扩展、脑水肿、再灌注损伤等；全身性因素包括高血压、高血糖、心律失常、脑内动脉狭窄尤其是大脑中动脉狭窄等。本研究结果表明SIP组患者伴高血压、糖尿病的比例明显大于对照组，尤其是脉压差<30mmHg和急性期血压下降过低也是为SIP的一个特征。报道［3］病后36h内收缩压多增加20mmHg，卒中进展的危险下降0.66，尤其在并发糖尿病(DM)时，上述作用更明显。急性期的血压升高对保持血管灌压有重要作用，可确保足够的侧支循环。本组有25例因降压过低而使病情加重，Power［4］发现紧急降压能加重缺血性中风患者的神经功能缺损，而这种变化可由迅速升高血压而逆转，故脑缺血急性期应慎重降压。参照国外经验如平均动脉压>130mmHg或收缩压>220mmHg，可予降压处理。目前国内掌握的原则基本是［5］：急性脑梗死尤其在发病1周内，收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，可在使用脱水剂降颅压的前提下慎用降压药物，使血压逐渐下降至病前原有水平或略偏高，降压不可过速、过低，2h内降压幅度＜25%，使血压在2～10h内缓慢下降，通常降至150～160/90～100mmHg为宜。此外，脉压差小的患者血流动力学机制加重了半暗带区缺血，可一步发展为SIP。DM是SIP的主要危险因素之一，有研究报道，DM使卒中进展的危险增加19倍［6］。因此，在治疗卒中伴DM患者时尤应监测血糖，并合理应用胰岛素控制血糖于正常或接近正常水平，以利阻止脑损伤的进一步加重。房颤患者易形成左心房血栓，导致脑梗死的进一步发展。因此。在合并房颤患者中，及时给予正规抗凝、纠正心律失常治疗是必需的。TCD 及颈动脉超声检查提示进展组颅内外大血管狭窄率较对照组有显著性差异。大血管狭窄可能也是原因之一，可能是狭窄远端血流压力减低，侧支循环难以建立而出现梗死进展。
总之，在治疗过程中要平稳调控血压、控制高血糖、纠正房颤，降血脂，控制感染，纠正水电解质代谢紊乱等并发症。控制SIP的出现或进程。
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