手部不同种类岛状皮瓣在手指远节损伤中的应用
【关键词】 手部 不同种类岛状皮瓣 手指远节损伤
在工作中，手指远节遭受挤压、切割或电击损伤较多见。本院自1999年9月至2007年7月采用不同种类的岛状皮瓣修复手指远节软组织缺损33例(43指)，取得较好疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例(43指)患者中男22例(31)指，女11例(12)指；年龄18～62岁，平均30.4岁。损伤部位：拇指10指、食指18指、中指12指、环指2指、小指1指的软组织缺损的原因：(1）挤压伤；(2）切割伤；(3）电击伤；(4）外伤后皮肤感染坏死，其中有电击伤后双手拇、食指同时4°损伤2例(8指)，挤压伤后食、中指同时损伤，软组织缺损4例(8指)。
1.2 手术方法 根据手指远节损伤后软组织缺损的部位选择以下的方法修复。(1）拇指远节指背或桡侧或指腹软组织缺损时,选择手部大鱼际处桡神经浅支营养血管蒂岛状皮瓣逆行修复创面，其中修复指腹软组织缺损时将桡神经浅支与拇指残端一侧的指神经吻合；(2）拇指远节尺侧软组织缺损时,选择食指背侧岛状皮瓣旋转修复创面［１］。供区全厚皮片打包加压包扎；(3）食指远节桡侧或指腹软组织缺损时,选择食指或中指尺侧神经血管蒂岛状皮瓣转移修复创面,供区全厚皮片打包加压包扎；(4）食指远节背侧伴桡侧或尺侧软组织缺损且中指有损伤时,选择食指背侧逆行岛状皮瓣旋转修复创面，供区直接缝合，旋转点在掌指关节部；(5）食指远节尺侧软组织缺损时,选择食指尺侧神经血管蒂逆行岛状皮瓣修复创面；(6）中指远节桡侧或指腹软组织缺损时,选用中指尺侧或环指桡侧神经血管蒂岛状皮瓣旋转修复创面,供区全厚皮片打包加压包扎；(7）中指尺侧或背侧软组织缺损时,选用中指尺侧神经血管蒂逆行岛状皮瓣修复创面，供区全厚皮片打包加压包扎；(8）环、小指远节软组织缺损时,一般选用环指或中指桡侧神经血管蒂岛状皮瓣逆行修复创面，供区直接缝合。
手术后处理：皮瓣下放置橡皮片引流，术后石膏托固定3周，常规使用抗生素、解痉药、抗凝药等对症。密切观察皮瓣血运情况。
本组病例早期必要时使用高压氧治疗,后期则是术后常规高压氧治疗。
2 结果
本组43指皮瓣均成活。其中1食指背侧岛状皮瓣逆行修复食指远节因外伤感染坏死引起的缺损在第2天发生皮瓣静脉危象，拆除部分缝合线并用高压氧治疗后，皮瓣远端部分表皮坏死0.6cm×0.6cm，换药而愈;1中指神经血管蒂皮瓣修复食指桡侧软组织缺损患者第2天发生皮瓣动脉危象，急诊探查发现神经血管蒂隧道里有血肿且旋转的蒂部张力很大，再次松解旋转蒂，隧道彻底清除血肿、止血后再次缝合，并加用高压氧治疗，皮瓣Ⅰ期愈合。1例中指神经血管蒂皮瓣修复食指桡侧软组织缺损患者皮瓣愈合好，但1个月后皮瓣一直感觉过敏，经理疗和神经营养药对症治疗4个月后逐渐而愈。提供神经血管皮瓣供区早期存在感觉丧失或减退，但1～2年内大部分均有不同程度的恢复，影响不大。术后随访2个月～7年皮瓣血运，弹性，质地良好，手指外形美观，功能恢复满意。
3 讨论
3.1 手指远节软组织缺损时皮瓣的选择 手指远节皮肤软组织缺损后,选择皮瓣：(1)简单方便，能覆盖创面；(2)必须考虑到皮瓣是否要带神经以利缺损区感觉的恢复；(3)要考虑供区的影响［２］。对于拇指指腹软组织缺损在取手部大鱼际处桡神经浅支营养血管皮瓣，要将桡神经浅支与拇指残端指神经进行吻合。本组3例患者术后随访皮瓣感觉良好，拇指拿、捏功能无任何影响。食指远节桡侧或指腹、中指远节桡侧皮肤缺损，选择神经血管蒂的岛状皮瓣修复一般采用食、中指尺侧或者环指的桡侧神经血管蒂皮瓣，术后皮瓣感觉良好，不影响患者握笔、捏物等精细动作的功能，若手指远节大部分或全部皮肤脱套损伤不主张用上述皮瓣修复而改用锁骨下或腹股沟带蒂皮瓣包埋修复［３］。环、小指皮肤缺损一般采用同指桡侧血管蒂皮瓣逆行修复效果较好若是小指尺侧软组织缺损则选择小指桡侧神经血管蒂皮瓣转移修复，有利于小指末节感觉的恢复，减少后期的并发症［４］。
3.2 手术注意事项：（1）因手部血管较细，操作时易损伤，除采用显微外科精细操作外，术前必须标明皮瓣轴心线和旋转轴心点，皮瓣切取分离血管蒂时要尽量多带血管周围的软组织，保证皮瓣的血运和回流；(2)术前要尽可能用多普勒测定血管走行方向，在急诊术前不能行多普勒检查时必须仔细检查供区皮肤情况，准确询问供区是否有外伤史，本组1例患者在切取皮瓣时发现该侧指动、静脉因5年前外伤已缝扎，再改用邻指血管蒂皮瓣，既延长手术时间又增加患者痛苦；(3）设计供区皮瓣时要比受区稍＞0.5cm，设计逆行皮瓣时在皮瓣远端设计一三角长皮岛，使皮瓣旋转时血管蒂不因皮肤张力大而受压。(4）皮瓣转移均采用切开形成隧道，使隧道宽大、通畅且彻底止血后不易形成血肿压迫血管而引起血管危象。对于疤痕体质的患者神经血管走行的隧道一定要深，否则疤痕形成后压迫神经而引起皮瓣区不适或感觉过敏；(5）对电击伤或外伤感染导致皮肤坏死而造成的软组织缺损术中一定要彻底清创到正常组织，岛状皮瓣的血管蒂尽可能远离创面，同时在术中、后使用适当的抗生素防止创口的感染，从而保证皮瓣的成活。
【】
1 芮永军，寿奎水，徐建光，等．以手部皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的临床应用．中华手外科杂志，１９９８，１４(2)：７０～７１.
2 寿奎水．手外科皮肤移植的回顾．中华手外科杂志，２００３，１９(3)：１９３－１９５.
3 陆云涛，李光早，汪新民，等．带感觉支指背侧岛状皮瓣的应用解剖学研究．中华手外科杂志，２００３，１９(2)：２０８－２１０.
4 曾林如，申丰，王利祥，等．手指末节皮肤脱套伤．浙江临床医学杂志．２００７，３（３）：３５０.
