剖宫产术后子宫疤痕妊娠临床诊治分析

【关键词】  剖宫产 子宫疤痕

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarern scar preancy，CSP）是孕囊着床于前次剖宫产疤痕处的异位妊娠，随着剖宫产术的增加，CSP的发生率也有所增加。由于其解剖病理的特殊性，常在盲目清宫中引起大出血，甚至需施行子宫切除，使一些妇女丧失生育能力，严重影响生存质量。作者自2003年7月至2006年12月对本院收治的13例剖宫产术后子宫疤痕妊娠进行分析，报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组13例患者，年龄25～39岁；均有子宫下段横切口剖宫产史。其中2例有2次剖宫产史。剖宫产距本次妊娠6个月～7年。停经37～75d，平均58.5d。

    1.2  诊断依据  经B超、血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查证实，7例B超提示子宫增大，孕囊位于原横切口疤痕处，见胚芽、胚囊周围血流丰富。其中2例见心血管搏动。5例超声表现为前峡部不均质回声，其内并见周边回声增强的不规则暗区。1例药流清宫后超声表现为子宫前峡部不均质回声向外隆起与肌层分布不清。血β-HCG值在2230.1～5617.2IU/L。

    1.3  方法  患者入院后查肝、肾，凝血功能均正常。给甲氨喋呤(MTX)1mg/kg，肌注1次/2d，杀胚治疗4d,总量＜200mg；待24h后用四氢叶酸钙(CF) 0.1mg/kg，肌注 1次/2d。之后复查彩色B超和血清β-HCG，血清β-HCG下降缓慢，在两周后给予MTX 1mg/Kg，肌注1次/d，共2次，同法肌注CF。其中9例治愈，未清宫；3例给予清宫，清宫时出血量为5～150ml。1例因外院误诊，行药流清宫后，再行化疗，由于阴道大出血危及生命行子宫切除手术。

    2  结果

    13例均治愈出院（1例子宫切除）。随访月经复潮与一般妊娠无异常。化疗期间无严重副反应。

    3  讨论

    剖宫产术后子宫疤痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，如果误诊早孕而行人工流产、药物流产，可造成术中、术后大出血，延误诊断和治疗，有可能引起子宫破裂，导致子宫切除。使患者失去生育能力，增加患者的并发症。因而需早诊断、早治疗，最大限度的保留患者生育能力。

    目前，多数学者认为CSP的发生是由于受精卵通过切口疤痕处的微小通道植入子宫肌层，这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产术，手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损［１］。本组13例均有剖宫产史，其中2例有２次剖宫产史。

    CSP早期阶段与一般妊娠相似，有停经史，或停经后阴道流血，B超尤其是阴道彩色B超对疾病的诊断尤为有益。诊断标准采用1997年Godin等［２］提出的诊断标准：（１）无宫腔妊娠证据。（２）无宫颈管妊娠证据。（３）孕囊生长在子宫下段前壁。（４）孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。若未见明显孕囊，超声表现为前峡部不均质回声。另外，血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平高说明胚床活性好，血运丰富容易活跃性出血［３］。盲目清宫易引起大出血，甚至子宫切除。疤痕妊娠需与宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞疾病、功血相鉴别。

    对于子宫疤痕妊娠的方法目前尚未统一。本组13例CSP患者，先行甲氨喋呤(MTX)治疗。MTX为常用有效的杀胚药物，研究表明滋养细胞对MTX高度敏感，应用MTX几分钟后即使滋养细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX的抑制作用更加敏感［４］，因而抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡，血清β-HCG下降至正常或接近正常，部分患者治愈，无须清宫；部分经彩色B超检查子宫局部无血流或血流明显减少时B超下清宫术。本组13例CSP均非意愿妊娠（其中1例药流清宫后），均采用MTX 1mg/kg 肌注 1次/2d，共4d, MTX总量200mg, 24h后用四氢叶酸钙(CF)0.1mg/kg，肌注1次/2d，共3d，复查血清β-HCG和彩色B超，血清β-HCG下降缓慢，在两周后给予MTX 1mg/kg，肌注1次/2d，共2次，肌注CF 0.1mg/kg，1次/2d，共2次，其中9例治愈，未清宫；3例血清β-HCG水平明显下降，彩色B超显示团块周边血流减少或消失，之后行清宫术，术中出血少。1例因外院误诊，行药流清宫后，再行化疗。因阴道大出血病情危急行子宫切除。

    综上，MTX杀胚治疗方法简便易行，化疗过程中副作用小。作者认为保守治疗成功的关键是早期诊断，并争取在短时间内控制胚胎发育，杀死胚胎，以免因胚胎生长而导致子宫破裂。尽可能的避免子宫切除，保留生育功能。

【】
  1 Cheng p J, Chueh H Y,Soong Yk.Sonographic diagnosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Oynecot,2003，21(5):501～503.

2 Godin PA, Bassil S,Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar. Fertil,1997，67(2):398～400.

3 Hung TH,Jeng CJ,Yang YC,et al.T reatment of cervical pregnancy with methotrexate.Int J Gynecol Obstet,1996，53(3):243.

4 林俊.异位妊娠.北京：人民出版社，2002.106，123.