气管切开在急性有机磷农药中毒发生中间综合征患者的观察

                         作者：杨志明 戴金权 钟红霞

【关键词】  气管切开 急性有机磷农药中毒 中间综合征

中间综合征（IMS）是急性有机磷农药中毒(AOPP)患者常见的并发症之一，发生率约7%左右，目前发病机制尚未完全阐明。患者常出现呼吸肌麻痹，迅速至呼吸衰竭，如不及时建立人工气道，辅以机械通气，患者常短时间内发生死亡。本院自2000年2月至2008年2月对收治的部分IMS患者实施气管切开，获得较满意的疗效和社会效益,现报道如下。

    1  临床资料

    1．1  一般资料  本组64例患者中男20例，女44例；男女之比约3∶7；年龄22～63岁，平均(35.6±13.4)岁；行气管插管并需机械通气辅助呼吸57例，约占89%；合并精神疾病5例，肿瘤3例。所有病例均符合临床诊断标准［1］：（1）发生于AOPP胆碱能危象后24～96h；（2）出现不同程度呼吸肌无力或麻痹；（3）排除胆碱能危象反跳及其他诸如肺水肿等原因所致呼吸衰竭。

    1.2    所有患者均常规洗胃，使用解磷定、阿托品等解毒、拮抗并予防治感染，纠正水电介质酸碱紊乱等，在此基础上，行气管切开35例，均已进行有创机械通气，其中早期切开15例（气管插管后＜3～5d进行），延迟气管切开20例（气管插管后＞5d进行）；未作气管切开29例，其中行机械通气22例。

    1.3  统计学处理  采用SPSS12.0统计学软件,计数资料比较采用χ2检验,计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用t检验。

    2  结果

    早期气管切开病例均存活；延迟切开死亡4例；未作气管切开死亡12例，其中未机械通气死亡3例。将气管切开者与未作气管切开（行机械通气）比较如表1。表1  气管切开与未作气管切开（行机械通气）比较 注：χ2=6.67，P＜0.01。

    由表1可见，两组病例存活率有显著性差异,气管切开组存活率明显高于未作气管切开组。早期气管切开与延迟气管切开比较如表2。表2  早期气管切开与延迟气管切开存活率及住院时间比较 注：与延迟气管切开组比较，△P＞0.05,▲P＞0.05。

    表2表明早期气管切开未比延迟切开更能有效提高存活率，两组患者住院时间并无显著性差异。

    3  讨论

    中间综合征（IMS）因其发生在急性中毒胆碱能危象之后，迟发性神经病变之前而命名。多发生在急性中毒后1～4d，个别最短10h、长至7d，出现颈屈肌、四肢近端肌群、Ⅲ～Ⅶ、Ⅸ～Ⅻ对脑神经支配肌和呼吸肌无力或麻痹，呼吸麻痹可为致命性，幸存者麻痹症状可持续2～3周方能消退［２］。作者发现，IMS常发生于机械通气过程中，患者常出现脱机困难，从而需较长时间机械通气辅助呼吸（作者遇到最长为16d），其呼吸道分泌物、痰液难以彻底清除，常导致继发感染的发生。此外，经机械通气病情好转，撤机并拔除气管插管后发生IMS者亦不在少数，患者发生呼吸肌麻痹时病情进展迅速，医护人员如发现不及时，建立人工气道不迅速等给抢救工作带来极大难度，且常影响患者的存活和预后。这部分患者需再次气管插管，甚至反复多次插管，会增加患者精神和肉体上的痛苦。由于呼吸道粘膜屏障反复被侵犯，导致相关性细菌侵袭、感染及喉水肿等情况发生，使患者病情迁延难愈，进一步增加患者的痛苦。临床上经口气管插管留置时间通常＜7d，逾期不能拔管者，应考虑作气管切开［３］，以防止气管粘膜长时间受压发生糜烂、坏死。作者研究表明，AOPP患者估计短期内脱机有困难者，及时行气管切开，有利于清除下呼吸道潴留分泌物，并利于发生IMS时人工/机械辅助呼吸的实施，明显减少了因抢救不及时而导致患者死亡的风险，提高了救治成功率。同时也发现，并无充分的证据表明早期施行气管切开比延迟作气管切开更能减少患者的病死率，能有效缩短患者住院时间。但早期行气管切开确实减少了患者因病情迁延，反复气管插管的痛苦。对这部分患者，提倡早期行气管切开。

    当然，作为一项有创伤性的治疗措施，在施行气管切开之前，对患者的病情及预期转归应有充分的估计，避免给患者造成不必要的精神负担及肉体伤害；同时向家属作好宣教工作，取得其理解和配合。

【】
  1 戴自英，陈灏珠，丁训杰．实用内．第11版.北京：人民卫生出版社,2001.759～761.

2 王维治,郭玉璞.神经病学.北京：人民卫生出版社,2006.382.

3 应明英.实用危重病监测治疗学.北京：人民卫生出版社,1998.776～780