经腹腹腔镜腹股沟疝修补术51例报告

                  作者：叶晓明 洪晓明 周连帮 滕晓平 王志炎 

【摘要】  目的 探讨经腹腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）的临床应用和经验。 方法 回顾分析接受TAPP手术患者的临床资料、手术时间、住院时间及结果、并发症。 结果 共有51例58侧腹股沟疝接受TAPP手术，3例合并胆囊病变同时行腹腔镜胆囊切除术。32例单侧疝，无并发病者，手术时间50～90min，平均75.6min；住院时间4～7d，平均5.5d。术后出现腹股沟区疼痛2例（2/58,3.4％），腹股沟区积液血肿7例（7/58,12.1%）。经8～60个月的随访，无一例复发，无粘连性肠梗阻发生。结论 TAPP治疗腹股沟疝是安全有效的。

【关键词】  腹腔镜 腹股沟疝 疝修补术

【Abstract】  Objective  To explore the clinical application and experience of transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair(TAPP). Methods  Retrospective analysis receiving TAPP clinical material operative time hospitalization time and treatment results complication. Result  Receiving TAPP operation of 51 patients 58 site, Laparoscopic operation cut gallbladder why 3 patients complication of cholecystopathy, 50～90min operation time, average 75.6min, hospitalization 4～7 day aveage 5.5 day. Postoperation with inguinal hematomas and hydrops 7 cases, with pain 2 cases， 8～60 month follow?up non recurrent, non intestinal obstruction and non adhesion. Conclusion  TAPP is safety and effective of therapy.

    【Key words】  Laparoscopic  Inguinal hernia  Inguinal hernia repair

    经腹腹腔镜腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy, TAPPLIH, TAPP）是腹腔镜疝修补术的入门术式及经典术式，在许多国家得到广泛应用并普及。自2003年10月至2008年2月本院应用此术式治疗腹股沟疝51例。取得较好效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组51例(58侧)患者中男49例，女2例；年龄18～76岁，平均56.8岁。其中斜疝48侧，直疝10侧。合并胆囊病变3例（结石性胆囊炎2例、胆囊息肉1例），同时行腹腔镜胆囊切除术。

    1.2  手术方式  全麻，取头低足高位，术前留置导尿。于脐孔处置观察孔，在左、右侧腹直肌外缘平脐处置5mm、10mm套管针各一个。在腹腔镜下，从腹腔内窥见的腹股沟疝为一洞穴状，将疝囊和腹膜前脂肪由腹腔拉出于疝环处切除；对降入阴囊处疝，将疝囊留在原位。从疝环边缘腹壁缺损上方2cm处切开腹膜，锐性或钝性分离，解剖出腹壁下血管、腹横筋膜、精索和Cooper韧带等结构。将补片直接盖在缺损区，覆盖直疝三角、腹股沟管内环和股环。一般使用聚丙烯网片，大小为10cm×15cm，经裁剪后，将其卷成卷，送入腹腔，在已经游离的腹膜前间隙内展平，用钉合器在缺损外2cm上钉夹（也可通过丝线缝合固定），下缘至Cooper韧带中间、髂耻束，上外侧到联合肌腱。髂耻束的下方不放钉夹，以避免损伤髂血管及神经。一般需10～12枚钉子。最后用可吸收缝线连续或间断缝合腹膜。

    1.3  结果  患者均治愈出院。其中32例单侧疝，无并发病者，手术时间50～90min，平均75.6min；住院时间4～7d，平均5.5d。术后出现腹股沟区疼痛2例，2周内消失。腹股沟区积液血肿7例，其中发生斜疝4例、直疝3例。所有病例均经1～6次穿刺抽液治愈，积液量10～100ml。

    1.4  随访  经8～60个月的随访，无一例复发，无腹股沟区慢性疼痛病例，无粘连性肠梗阻病例发生。对治疗感到非常满意及满意47例。

    2  讨论

    最常用的腹腔镜成人疝修补术有3种方法：（1）腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）;(2) 经腹腹腔镜腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy,TAPPLIH,TAPP）;(3)完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal repair,TEP）。因IPOM为腹腔内操作，术后发生粘连性并发症较多，另外，因未行腹膜外解剖，网片不能直接与腹股沟区腱性组织固定，隔着腹膜外脂肪易造成网片与腹壁缺损之间的滑动而致复发，现基本用于切口疝的。TEP为完全腹膜外操作，腹腔干扰少，但由于操作复杂，对术者的腹腔镜技术及解剖知识要求高。而TAPP其补片不与腹腔内脏接触，防止了IPOM可能导致的腹腔内脏器的粘连，无TEP操作复杂和禁忌证多，故TAPP已被广大医师选为入门术式。

    术后疝复发一直是疝修补术的一个难题，但Grant［１］报告25个机构4165例患者的资料分析，腹腔镜疝修补术复发率较有张力疝修补术明显降低，而与植入网片的开放无张力疝修补术无明显区别。Phillips等［２］报道，3229例腹腔镜疝修补术复发率为1.7％，明显低于传统疝修补术10%～15％的复发率，复发的主要原因60％是补片太小，32％为补片固定不佳移位，及技术失误。郑民华等［３］认为，放置补片的大小要遵守两个基本原则：（1）补片要覆盖整个内环口 Hesselbach三角区和股环；（2）补片的上缘与联合肌腱至少有2cm重叠，补片内侧须覆盖整个耻骨结节，补片下缘须超过Cooper韧带下方＞1cm。

    经腹腹腔镜疝修补术的并发症与传统手术相似［４］。血肿及血清肿为TAPP术后主要并发症［5］,在直疝及疝囊较为巨大的斜疝较易发生。直疝在将疝囊拖出入腹腔后，腹壁缺损在皮下形成假疝囊易在术后积液。TAPP术后发生血肿或血清肿一般穿刺1～3次后即可消失，不造成大的危害。本组1例巨大直疝病例，术后第2天出现原疝囊处血肿，行6次抽液后消失。本组无手术区域感染病例发生。手术中操作仔细，注意勿损伤精索血管、腹壁下血管，分离腹膜瓣及清除腹膜外脂肪时止血彻底，可减少此并发症的发生。

    经腹腹腔镜腹股沟疝修补术的特点：（1）患者术后疼痛轻，不需服用镇痛药；（2）治疗双侧疝、复发疝、复合疝最为适宜；（3）腹腔镜下可较全面的观察双侧腹股沟区易发生疝的位置，对各种腹内疝做出明确的诊断和合理的治疗，特别是复合疝及隐性疝；（4）在无张力状态下修补，不需张力缝合，不破坏腹股沟管解剖结构，不需游离精索，减少了损伤；（5）术后复发率低；（6）能同时完成联合手术如胆囊切除。作者认为此术式安全性高，时间短、创伤小，并发症发生率低，疤痕小，康复快，受到患者及家属的欢迎，在微创外科领域将会有更广泛的应用前景。

【】
  1 Grant AM.Laparoscopic versus open groin hernia repair.meta ?analyses of randomised trials based on individual patient data:the EU Hernia Trialists Collaoration.Hernia,2002,6(1):2～10.

2 Phillips EH,Rosenthal R,Fallas M,et al. Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc,1995,9(2):140

3 郑民华，李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨.腹部外科，2004，17（1）：11～12.

4 Lau H.Patients' perception of open and endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Laparose Endosc Perchtan Tech,2004,14(4):219～221.

5 Schltz C, Baca I, Gotzen V. Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc,2001,15(6):582～584