Ⅲ期乳腺癌术前介入化疗栓塞的临床观察

             作者：黄士勇 杜玉清 周为中 胡文豪 董礼阳 陈远志

【摘要】  目的 探讨Ⅲ期乳腺癌术前动脉化疗栓塞的近期临床疗效。方法 采用Seldinger技术将导管插至肿瘤血管内，灌注顺铂(DDP)60～80mg、吡柔比星（THP）50～60mg、氟脲嘧啶脱氧核苷(FuDR)1000～1250mg药物和适量明胶海绵栓塞16例Ⅲ期乳腺癌病人,2～8周后行根治手术，术后给予化疗和放疗或内分泌治疗。 结果 16例Ⅲ期乳腺癌采用介入化疗栓塞后，肿块和转移淋巴结均有明显缩小；根治术后随访2～5年,13例无癌生存期达5年以上，与同期未作介入治疗者相比，手术时间缩短和术中出血量减少［(88.7500±8.5674）ml,（102.5200±13.799）ml,t=3.5667,P<0.05;（1.7563±0.1580）h,（2.0280±0.1568）h,t=5.3967,P<0.05］, 创口种植、伤口感染、皮瓣坏死等手术并发症未见增加(P>0.05)。结论 Ⅲ期乳腺癌术前介入化疗栓塞疗效明显，增加手术切除机会，减少术中出血和缩短手术时间。

【关键词】  乳腺癌 化疗栓塞 介入放射学

【Abstract】  Objective  To investigate the clinical effect of preoperative intraarteial chemotherapy and embolization in breast cancer patients of stage Ⅲ. Methods  Seldinger procedure was used to cathetered to the vascular of tumors, intra-arterial chemotherapy with DDP 60～80mg, THP 50～60mg, FuDR 1000～1250mg and embolization with gelatin sponge particle were given to 16 cases breast cancer patients of stage Ⅲ, operation was carried out after 2-8 weeks, and chemotherapy radiotherapy or endocrinetherapy was given after operation. Result  The primary tumor foci and the metastatic LN in 16 cases breast cancer patients of stage Ⅲ all reduced after the interventional therapy. All patients underwent radical mastectomy afterwards and were followed-up for 2-5 years with 13 still alive without cancer for more than 5 years, the operation implication such as implantation  or infection of incisions, necrosis of skin flap was similar to those not receiving preoperative intervensive chemotherapy and embolization(P<0.05),Blood loss and operative time were significantly decreased in the preoperation chemo-embolization group as compared with not receiving preoperative intervensive chemotherapy and embolization group(88.7500±8.5674ml, 102.5200±13.799ml, t=3.5667, P<0.05; 1.7563±0.1580h, 2.0280±0.1568h, t=5.3967,P<0.05). Conclusion  Preoperative intra-arterial chemotherapy and embolization is an available and effective method to treat breast cancer patients of stage Ⅲ, it can increase the chance of radical resection, also it can reduce blood loss and decrease operative time.

    【Key words】  Breast cancer  Chemo-embolization  Interventional radiology  

　 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期临床症状隐蔽，易经血行、淋巴早期转移，且术后易复发，严重危害女性的身心健康。

    目前乳腺癌根治术或保乳手术是治疗早期乳腺癌的主要方法，术后辅助化疗、内分泌、放射治疗，对手术切除困难、或虽可手术切除，但易复发、转移高危的Ⅲ期乳腺癌病人，则采用新辅助化疗，使肿瘤缩小，手术易于切除，并可提高病人的生存率［１，２］。作者自2006年7月至2008年5月对16例Ⅲ期乳腺癌病人进行动脉插管灌注化疗栓塞，再择期进行手术切除，取得了一定的疗效。如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  16例病人均为女性，年龄39～70岁，平均45.6岁。发现乳腺肿块1～5年，平均2年。病灶分布左乳腺6例、右乳腺10例；外侧病灶11例、内侧病灶5例；乳腺肿块直径30～95mm,平均60mm，部分与胸肌及皮肤粘连，同侧腋窝或锁骨下或内乳淋巴结肿大，部分融合成团，根据国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期：ⅢA期8例、ⅢB期5例、ⅢC期3例，均经细胞穿刺病理检查证实。

    1.2  方法  所有病例均采用seldinger 技术，经右股动脉穿刺插管，将导管置于患侧锁骨下动脉起始部行数字减影血管造影，观察病灶血供，然后将导管置入肿瘤和肿大淋巴结供血动脉灌注化疗药物DDP 60～80mg、THP 50～60mg、FuDR 1000～1250mg后，缓慢注入适量明胶海绵进行栓塞，介入术后加压包扎股动脉穿刺部位,给予胃复安、地塞米松以减轻介入治疗的反应和水化利尿。其中3例ⅢC期的病人进行了2次介入化疗栓塞治疗。所有病例介入治疗后2～8周行乳腺癌根治术,术后辅以放射治疗或(和)化疗。

    2  结果

    2.1  DSA造影表现  大多数病灶示肿瘤血管丰富，表现为供血动脉增粗，血管扭曲紊乱，大量肿瘤新生血管呈杂乱血管结构，血管管壁不规则，8例可见血管湖，3例见动静脉瘘，实质期显示结节状染色或肿瘤轮廓。肿块位于内象限者内乳动脉供血较明显，外象限者胸肩峰动脉胸支、胸外侧动脉及肩胛下动脉供血为主，10例见同侧腋窝、锁骨下、内乳淋巴结实质期结节状染色(图1～2)。

    图1  右外侧乳腺癌腋窝淋巴结转移病人  右侧锁骨下动脉造影：右侧外上象限实质期显示结节状染色，胸外侧动脉及肩胛下动脉供血为主，右侧内乳动脉分支参与供血，腋窝淋巴结实质期结节状染色。图2  左内侧乳腺癌内乳淋巴结转移病人  左侧锁骨下动脉造影：左内侧实质期显示结节状染色，左侧胸廓内动脉分支内乳动脉供血较明显，内乳淋巴结实质期结节状染色。

    图3  右侧乳腺癌病人  CT增强扫描：右侧乳腺外上象限见异常增强病灶，边缘示长短不等的毛刺。图4  与图3为同一病人，动脉化疗栓塞术后  CT增强扫描：右侧乳腺外上象限异常增强病灶明显缩小，边界变清楚。

    2.2  肿瘤局部和临床症状变化  介入治疗后3～4d病人自觉症状好转，癌灶开始缩小、肿块质地变软,疼痛、粘连减轻，肿大淋巴结均有明显缩小，肿块表面皮下静脉扩张减轻、皮温低(图3，4)。本组病人介入化疗栓塞4～8周后，乳腺肿块消失2例(CR 18.7%)，缩小＞50% 10例、＜50% 4例(PR 81.3%)，总有效率100%。介入治疗后,常见的反应为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、白细胞及血小板计数不同程度减少等,绝大多数病例无特殊处理,于根治术前恢复至正常。

    2.3  手术及病理  16例介入化疗后肿瘤减小，行乳腺癌根治术。与同期未作介入化疗栓塞者相比，与正常组织分界较清，肿块坏死较明显，术中容易剥离，术后创口种植、伤口感染、皮瓣坏死等手术并发症未见增加(表1)；术中出血量减少，手术时间缩短(表2)；在手术切除的肿瘤及淋巴结病理切片检查中可见癌细胞大片或灶性坏死，核固缩，巨核细胞出现，间质淋巴细胞浸润及纤维组织增生，其中2例介入化疗后肿块完全消失者,病理检查仅见可疑癌细胞。

    2.4  随访结果  根治术后均随访2～5年, 16例均健在，13例无癌生存期达5年以上，3例转移均发生在3年后,与同期Ⅲ期乳腺癌未作术前介入化疗者(5年内死亡6例)相比,疗效明显提高,复发减少且生存时间延长。表1  乳腺癌术前化疗栓塞组和单纯手术组术后并发症结果比较注：两组比较创口种植无差别(χ2=1.3456,P=0.2460)；伤口感染和皮瓣坏死两组无差别(χ2=0.3876,P=0.5336;χ2=0.3664,P=0.5450)。 表2  乳腺癌术前化疗栓塞和单纯手术结果比较注:两组手术时间缩短(t=5.3967,P<0.05),术中出血量减少(t=3.5667,P<0.05),复发转移减少(χ2=6.7405,P=0.0094<0.05)。

    3  讨论

    乳腺癌为富血供肿瘤,动脉期表现为供血动脉粗大、扭曲紊乱,大量肿瘤新生血管,动静脉瘘、血管包绕征象等,及肿瘤包绕侵犯血管,血管管壁不光整,走行僵直。各动脉分支之间可见丰富的吻合和侧支循环,正常供血不明显的肋间动脉分支可增粗参与供血。报道［3］外侧乳腺癌主要由胸外侧动脉、肩胛下动脉胸背支和胸廓内动脉供血，内侧乳腺癌主要由胸廓内动脉、胸外侧动脉和胸肩峰动脉供血。从肿瘤血管多少、肿瘤染色的范围来看大部分乳腺癌主要由胸外侧动脉和胸廓内动脉供血为主，此外还可能出现乳腺供血动脉以外的其他动脉分支对癌灶供血。因此，在进行动脉灌注化疗前应通过血管造影注意观察并找到肿瘤的主要供血动脉，将化疗药物分别灌注入供血动脉内。化疗药物充分进入肿瘤区，是术前介入化疗成功之关键。同时，可采用明胶海绵进行肿瘤供血血管和转移淋巴结供血血管栓塞治疗，达到肿瘤最大程度的缺血坏死。另外，了解癌灶供血动脉对指导手术有重要意义。

    文献报道［４～７］动脉化疗栓塞治疗乳腺癌,可提高癌灶内药物浓度，有效杀灭癌细胞,缩小病灶,减轻疼痛和粘连，降低肿瘤分期，使病灶容易切除或原来不能手术的病例获得手术根治，因此无论是对术前、术后复发还是不能手术的晚期病人，近远期疗效均较肯定。本组病人术前动脉化疗栓塞后，癌灶均有不同程度缩小，均获手术根治，而手术并发症并未增加，手术切除的肿瘤病理切片检查，见癌细胞呈大片或灶性坏死，证明Ⅲ期乳腺癌作术前介入化疗后不仅能缩小病灶，减少粘连和术中出血，缩短手术时间，提高手术根治率，而且可使转移灶的癌细胞活力降低或杀死部分微小转移灶的癌细胞，减少血道播散机会和局部复发。

    介入动脉化疗栓塞对伤口愈合无明显影响，不增加手术并发症，副作用比全身化疗轻，可明显减轻临床症状,改善生活质量，特别是对机体白细胞和血小板抑制的影响小，不影响后续的手术、放化疗等治疗，是根治术前动脉化疗栓塞治疗乳腺癌的优势。

    本组介入化疗栓塞联合根治术治疗Ⅲ期乳腺癌例数虽较少,术后观察时间虽不长,但随访结果13例病人无癌生存期已达5年以上,3例复发均发生在3年后,与同期术前未作介入化疗栓塞者相比，复发明显减少且复发时间延长,说明术前介入化疗栓塞可提高中晚期乳腺癌的疗效。

【文献】
  1 Jos A van der Hage,Cornelis JH,van de Velde,et al.Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer:Results from the European organization for research and treatment of cancer trial 10902.J Clin Oncol,2001,19:4224～4237.

2 张斌,蔡玉娥,张齐,等.新辅助化疗用于可手术乳腺癌的10年疗效.肿瘤临床,2002,29(3):157～159.

3 徐恩多,何维为,于频,主编.外科解剖学.沈阳:辽宁出版社,1992.367.

4 徐庆文,梁立华,朱荷根.乳腺癌的位置与血液供应及其与术前化疗药物治疗效果的关系.中华普通外科杂志,1999,14(1):41～43.

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6 岳振东,刘福全,张文莉,等.晚期乳腺癌和复发性乳腺癌的介入治疗.中国肿瘤临床与康复,2001,8(2):110～111.

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