艾司洛尔调控腹腔镜胆囊切除术中应激反应的临床研究

                          作者：盛晓生 李军 连庆泉 方韬

【摘要】  目的 探讨艾司洛尔应用在全麻下腹腔镜胆囊切除术中调控术中应激反应，并观察其对术中异丙酚和瑞芬太尼麻醉维持用量及麻醉深度的影响。方法 60例择期行全麻下腹腔镜胆囊切除术患者，随机分为三组，Ⅰ组术中麻醉维持用异丙酚、瑞芬太尼和阿曲库铵同时微泵输注，Ⅱ组和Ⅲ组在切皮前1min给予艾司洛尔0.4 mg/kg，并分别在术中通过增加艾司洛尔的输注速率来降低异丙酚和瑞芬太尼的麻醉用量，术中根据血压、心率来调节泵注速度以维持其在基础值的±25％之内。采集并记录各组术前基础值、麻醉诱导气管插管、切皮、气腹1、3、5、10min、胆囊分离时共8个时间点的血压、心率及BIS值的变化；记录各组术中异丙酚、瑞芬太尼和艾司洛尔的维持用量；在术前（基础值）、气腹3min、胆囊分离时抽取外周静脉血检测血清皮质醇的浓度。结果 所有患者术中麻醉均控制平稳，心率、血压均在预先设定的范围内波动。三组患者同时间点血压、心率、BIS值无显著性差异（P＞0.05）；Ⅱ组和Ⅲ组随着术中艾司洛尔用量的增加，异丙酚和瑞芬太尼维持用量分别明显下降，同比有显著性差异(P＜0.05)；三组患者气腹3min、胆囊分离时的血清皮质醇较术前基础值明显降低（P＜0.05）。 结论 艾司洛尔在全凭静脉麻醉下腹腔镜胆囊切除术中以一定的输注速率微泵给药，能明显降低术中所需的异丙酚及瑞芬太尼的用量，明显抑制围术期的心血管反应和应激激素反应，降低手术麻醉刺激对患者的生理干扰。

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术 艾司洛尔 异丙酚 瑞芬太尼 皮质醇

【Abstract】  Objective  To explore the application of esmolol in controling stress reaction during laparoscopic cholecystectomy(LC) , and to observe its influence on the maintaing dose of propofol and remifentanil. Methods  60 cases of selected LC under general anesthesia were ramdomly divided into 3 groups: in groupⅠ, propofol,esmolol and atracurium were continuously infused using mini-pumps, in groupⅡand Ⅲ, 0.4 mg/kg of esmolol was administered before skin incision was made, dose of propofol and remifentanil was decreased by increasing the infusion speed of esmolol during operation, the change of blood pressure and heart rate were within ±25％ of its basic value by adjusting infusion speed. The blood pressure,heart rate and BIS value at time points of basic value, of anesthetic induction on intubating, skin incision, 1 min,3 min,5 min and 10 min after pneumoperitoneum and cholecyst dissection were recorded, the maintaining dose of propofol,esmolol and remifentanil was recorded; the peripheral vascular blood were collected at the time points of basic value, 3 min after pneumoperitoneum and cholecyst dissection to test the serum cortisol level. Results  The blood pressure and heart rate of all the patients were stable during the operation. There was no significant difference among the value of blood pressure,heart rate and BIS value of the three groups were at the identical time points（P＞0.05）; the maintaining dose of propofol and remifentanil decreased significantly as the dose of esmolol increased during operation in group Ⅱand Ⅲ(P＜0.05)；the serum cortisol levels at the time points of 3 min after pneumoperitoneum and cholecyst dissection of the three groups all decreased compared with those before operation(P＜0.05). Conclusions  Esmolol can significantly decrease the dose of propofol remifentanil when it was administered by mini-pump infusion in general anethesia during LC, which can reduce the press reaction perioperatively thus reducing the physical interference the operation brings to the patients.

    【Key Words】  Laparoscopic cholecystectomy  Esmolol  Propofol  Remifentanil  Cortisol    　　麻醉和手术刺激所引起的应激反应存在于整个围术期，为了降低或抑制该应激反应，国内外学者进行了广泛而深入的研究，近年来β受体阻滞剂－艾司洛尔控制围术期应激反应的研究受到麻醉学界的重视，作者自2006年10月至2007年3月选择腹腔镜下胆囊切除术患者作为研究对象，探讨艾司洛尔术中全程应用对全身麻醉下异丙酚和瑞芬太尼麻醉维持用量及对麻醉深度的影响，对心血管反应和应激激素反应有无抑制作用，为围术期合理使用艾司洛尔提供一较新方法。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  选择择期行腹腔镜下胆囊切除手术患者60例，其中男13例，女47例；年龄20～60岁，平均(46.3±9.8)岁；体重(62.9±10.8)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级。所有患者术前均无明显心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病，无高血压病史，无糖尿病等内分泌疾病史，无精神疾病史，心功能I级。

    1.2  方法   　　所有患者均未用麻醉前用药，入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度及BIS值等，均采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导用药：咪唑安定（0.04 mg/kg）、异丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg、司可林1.5 mg/kg、阿曲库铵0.5  mg/kg；麻醉诱导气管插管结束后监测呼气末二氧化碳（ETCO2），术中根据血压、心率来调节泵注速度以维持其在基础值的±25％之内。麻醉维持标准用量：异丙酚60 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)，阿曲库铵7 μg/(kg·min)。随机分为三组，每组20例，Ⅰ组为对照组，不用艾司洛尔，Ⅱ组和Ⅲ组在麻醉维持的标准用量基础上，在切皮前1min用艾司洛尔，首量0.4mg/kg，起始用量20μg/(kg·min)，然后通过调整艾司洛尔用量以分别降低异丙酚和瑞芬太尼的维持用量，并维持一定的麻醉深度。手术结束前5min停用所有麻醉维持药物，恢复部分自主呼吸或肌力后常规应用肌松拮抗药（新斯的明及阿托品），并用曲马多1.5mg/kg静注防止术后早期疼痛，拔管后在PACU监测生命体征30min。

    1.3  检测及观察指标  　　观察所有患者入室后基础状态下、麻醉诱导气管插管时、切皮、气腹1min、3min、5min、10min、胆囊分离时共8个时间点的血压（平均动脉压）、心率及BIS值的变化；观察各组术中异丙酚、瑞芬太尼和艾司洛尔的维持用量；在术前（基础值）、气腹3min、胆囊分离时抽取外周静脉血检测血清皮质醇的浓度；患者苏醒后随访24h询问并了解有无术中知晓等。

    1.4  统计学处理  　　所有数据以均数±标准差表示，应用SPSS 1.5 for windows统计软件包进行数据处理。组内计量资料采用配对t检验，组间比较采用成组资料t检验及单因素方差分析，检验水准：α＝0.05。

    2  结果

    2.1  各组患者一般情况比较  　　三组患者性别构成、体重和年龄等一般情况比较无统计学意义。

    2.2  各组患者围术期各时间点血压、心率及BIS值等情况的比较  　　三组患者基础血压(平均动脉压)、心率、BIS值和术中相同时间点的血压、心率及BIS值的变化组间比较均无统计学意义（P>0.05，）。三组气管插管、切皮两时间点平均动脉压较基础值明显减少（P<0.05）；而心率、BIS值在七个观察点均比基础值明显减少（P<0.05），见表1。

    2.3  各组患者围术期麻醉维持用药量的比较     Ⅰ组和Ⅲ组患者围术期异丙酚维持用量无统计学差异（P>0.05），Ⅱ组患者围术期异丙酚维持用量明显少于Ⅰ组及Ⅲ组（P<0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组患者围术期瑞芬太尼维持用量无统计学差异（P>0.05），Ⅲ组患者围术期瑞芬太尼维持用量明显少于Ⅰ组及Ⅱ 组（P<0.05），见表2。 表1  各组患者围术期各时间点血压、心率及BIS值等情况的比较注：组间比较P>0.05，与基础值相比，*P<0.05；组间比较P>0.05, 与基础值相比，△P<0.05；组间比较P>0.05, 与基础值相比，▲P<0.05表2  各组患者围术期麻醉维持用药量的比较 注：异丙酚用量组内比较，*P<0.05；与Ⅰ组相比，△P<0.05；瑞芬用量组内比较，★P<0.05；与Ⅰ组相比，◇P<0.05；与Ⅱ组相比，▲P<0.05；艾司洛尔用量组内比较，#P<0.05；与II组相比，△P<0.05

    2.4  各组患者血清皮质醇浓度的比较       各组患者血清皮质醇浓度组间比较无统计学差异（P>0.05），三组气腹3min和胆囊分离时的血清皮质醇浓度均较基础值明显减少（P<0.05），见表3。表3  各组患者血清皮质醇浓度的比较注：组间比较P>0.05，与组内基础值比较，*P<0.05

    2.5  三组麻醉相关并发症的发生情况比较  　　三组患者均无术中知晓发生，手术结束前均未出现肢动、吞咽等麻醉浅情况。三组患者术后恶心呕吐发生率为12％、18％及20％，差异无统计学意义（P>0.05）。

    3  讨论

    　　艾司洛尔从上世纪80年代开始用于临床，最早主要是因该药有选择性心脏β1受体阻滞作用，临床上主要用于有心血管疾病患者，1985年，Menkhaus等［１］将艾司洛尔用于缺血性心脏患者的麻醉过程中，发现艾司洛尔能明显减少气管插管和术中交感神经刺激所致心血管应激反应。上世纪90年代以来，艾司洛尔在麻醉诱导期气管插管、麻醉苏醒期气管拔管及术后应用得到了国外学者广泛的研究，其临床效果得到了进一步肯定。在国内，艾司洛尔除在麻醉诱导气管插管和气管拔管的应用外，在手术过程中应用的报道较少，故本文主要探讨术中艾司洛尔对麻醉药物和应激反应的影响。

    本研究发现Ⅱ组患者随着诱导后艾司洛尔用量的上升，异丙酚用量逐渐下降，与麻醉诱导时相比有显著性差异；与Ⅰ组术中各相应时间点相比，异丙酚用量也明显减少，而两组间血压、心率、BIS值、血清皮质醇浓度等均无显著性差异，这表明艾司洛尔术中持续应用能明显抑制术中气腹和手术刺激等对心血管应激和应激激素反应。这与Ruari［２］等报道，麻醉伍用异丙酚和艾司洛尔时可明显降低对切皮刺激麻醉药物的需求，以及 Masaki 等［３］报道麻醉过程中应用短效β受体阻滞剂作为麻醉辅助药可减少麻醉药和阿片类药物需求结论相一致，说明艾司洛尔在术中应用与在麻醉诱导和气管拔管时应用有相同的作用，均能抑制应激反应和降低麻醉药用量。

    Ⅲ组患者异丙酚各时间点用量与Ⅰ组比较无显著性差异，但气腹3min后瑞芬太尼用量显著减少，而各时间点血压、心率、BIS值、血清皮质醇浓度组间比较无统计学意义，这表明在维持一定的麻醉深度下，随着艾司洛尔用量的增加，瑞芬太尼用量可明显减少，而手术应激反应同样也可被抑制。Stanley等［４］研究提示艾司洛尔可能有增强阿片类药物镇痛的作用；从本研究中分析，在维持相同异丙酚微泵输注速度时，艾司洛尔只要达到一定的输注速率，表2结果为≥35μg/(kg·min))，就可使瑞芬太尼的用量显著减少。Coloma等［５］研究发现在门诊妇科腹腔镜手术中，艾司洛尔可以替代瑞芬太尼作为麻醉药物，围术期的血压、心率同样可维持稳定，术后恶心呕吐的发生率明显减少。

    外科手术的创伤范围及严重程度是引起手术应激反应的重要因素，术中麻醉和手术的刺激均可使循环血内垂体-肾上腺皮质的终末激素皮质醇和分解代谢激素儿茶酚胺等浓度急剧升高［６］。王天龙等［７］用尼卡地平联合艾司洛尔控制性降压对儿茶酚胺影响的研究中发现，空白对照组及尼卡地平组在降压过程中会引起儿茶酚胺的升高，而加用艾司洛尔后，儿茶酚胺无明显升高，这表明艾司洛尔有抑制儿茶酚胺升高的作用。Barbier等［８］报道艾司洛尔能有效抑制心血管反应和内源性儿茶酚胺的分泌。Weinger等［９］在做预防电惊厥所引起神经内分泌反应的研究中发现，预先给艾司洛尔和芬太尼均能抑制去甲肾上腺素的分泌高峰。本研究也发现，当异丙酚或瑞芬太尼的微泵输注量减少时，增加艾司洛尔输注量，也能同样有效的抑制心血管反应，三组的血清皮质醇呈同样的下降趋势，组间比较无统计学意义，说明艾司洛尔有抑制血清皮质醇升高的作用，可在一定程度上抑制应激反应和神经内分泌反应，部分替代异丙酚或瑞芬太尼作用。

    综合以上分析，艾司洛尔在术中应用同样可抑制心血管反应和应激反应，可作为全身麻醉的辅助药物，在维持足够的麻醉深度的基础上减少术中麻醉药物用量，减少麻醉药物和应激激素对患者的副作用。

【】
  1 Menkhaus PG， Reves JG， Kissin I，et al. Cardiovascular effects of esmolol in anesthetized humans. Anesth Analg， 1985，64(3):327～334.

2 Ruari Orme. Esmolol and anesthetic requirement for loss of responsiveness during propofol anesthesia. Aneth Analg，2002，93：112～116.

3 Masaki E.Antinociceptive effects of landiolol and esmolol. Masui，2006， 55(7)：849～55.

4 Stanley TH. The influence of chronic preoperative propranolol therapy on cardiovascular dynamics and narcotic requirements during operation in patients with coronary artery disease. J Can anaesth，1982，29:319～324.

5 Coloma M， Chiu JW， White PF. et al. The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane anesthesia for fast-track outpatient gynecologic laparoscopic surgery. Anesth Analg，2001，92(2):352～357.

6 徐华. 手术应激反应研究进展. 国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24(5)：278.

7 王天龙，姜燕，杨拔贤. 尼卡地平与低剂量艾司洛尔联合控制性降压对血液儿茶酚胺β2微球蛋白和血乳酸的影响.中华麻醉学杂志，2002，22 ( 9 )：521～524.

8 Barbier GH， Shettigar UR， Appunn DO. Clinical rationale for the use of an ultra-short acting beta-blocker: esmolol. Int J Clin Pharmacol Ther，1995，33(4):212～218.

9 Weinger MB， Partridge BL， Hauger R. Prevention of the cardiovascular and neuroendocrine response to Prevention of the cardiovascular and neuroendocrine response to catecholamines，ACTH，vasopressin and cortisol. Anesth Analg，1991，73(5):563～569.