螺旋ＣＴ对胸腔积液的诊断价值

                       作者：徐慧洪 舒恩芬 沈周斌 夏水伟

【关键词】  螺旋ＣＴ 胸腔积液

胸腔积液是临床上的常见病，X线检查能明确积液存在，但难以区别积液的性质，临床上行胸腔穿刺进行病理组织学和细胞学检查是诊断良、恶性胸腔积液的金标准，而CT检查对胸腔积液的良、恶性有一定的鉴别诊断价值。作者收集2006年10月至2007年10月５６例胸腔积液病例，回顾性分析良、恶性胸膜腔病变的CT特征，旨在进一步提高CT对胸腔积液的定性诊断水平。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组56例胸腔积液中良性32例，其中男22例，女10例；年龄37～86岁，平均43岁；包括：结核性８例、化脓性14例、外伤性７例、心源性３例。结核性根据临床症状、胸腔积液化验和抗结核后胸腔积液吸收而确诊，其余根据病史和穿刺胸腔积液化验检查证实。恶性胸腔积液24例中男15例，女９例；年龄55～89岁，平均79岁；包括：支气管肺癌胸膜转移15例、肝癌６例、食管癌、乳腺癌及白血病胸膜转移各1例，所有病例均根据临床肿瘤病史和（或）经穿刺胸腔积液脱落细胞学检查证实。

    1.2  方法  CT扫描用GE Hispeed Daul型全身CT扫描机，扫描范围自肺尖至两后肋膈角平面，扫描层厚10mm，间隔10mm，对可疑病灶处再做薄层扫描（层厚、间隔均为１mm）。本组病例部分采用增强扫描，经肘部静脉团注300mg/ml的碘普罗安100ml，注射速率为2.5ml/s。常规纵隔窗和肺窗摄片。

    2  结果

    56例胸腔积液的性质经胸腔穿刺、胸腔积液脱落细胞学检查证实或根据临床症状、胸腔积液化验和治疗后胸腔积液吸收而确诊，其CT表现如下。

    2.1  胸腔积液量  本组良性胸腔积液中6例为大量积液、26例少至中量胸腔积液。而恶性胸腔积液中14例为大量积液、10例少至中量胸腔积液。一侧大量胸腔积液时，患侧肺组织受压不张，良性者表现为气管、纵隔向健侧移位，而恶性者表现为纵隔固定、僵直感。

    2.2  胸膜改变  本组56例中有32例表现为局限性或弥漫性胸膜增厚，其中恶性胸腔积液14例、结核性8例、化脓性10例。另24例显示为正常均匀胸膜，其中良性14例、恶性10例。(1)恶性胸腔积液中胸膜异常的CT征象：①壁层胸膜结节样增厚，多见于肋胸膜处，单发或多发，有轻度强化。本组中占恶性胸腔积液83.3％（20/24）。②壁层胸膜不规则增厚（厚度＞10mm），本组均为其他部位癌肿转移，占恶性胸腔积液75.0％（18/24）。③环状胸膜增厚，占恶性胸腔积液91.6％（22/24）。④纵隔胸膜增厚，本组19例，占恶性胸腔积液79.1％（19/24）。⑤胸膜局限受累，且中上部较下部显著13例，占恶性胸腔积液54.15％（13/24）。本组40例恶性胸腔积液中有上述1个或多个征象者22例，占恶性胸腔积液的91.6％，但恶性胸腔积液中上述胸膜改变不能区分肺癌、乳房肿瘤及其他恶性肿瘤胸膜转移。而良性胸腔积液中仅4例出现上述征象。（２）良性胸腔积液中胸膜改变：主要表现为脏层胸膜增厚、线状粘连，胸膜钙化，下胸部胸膜增厚（厚度＜5mm）较明显，纵隔胸膜较少受累。

    2.3  胸腔体积  一侧胸腔体积缩小，本组中有8例良性胸腔积液和10例恶性胸腔积液出现，但程度无显著性差异。

    2.4  肺或（和）纵隔内原发病灶（如肺癌）的CT表现  对胸腔积液的诊断有特殊意义（图1～4）。胸部外伤后CT扫描可显示肋骨骨折、肺组织挫伤和血性胸腔积液等（图5）。

    2.5  增强CT检查  对胸膜异常改变的显示特别清楚，恶性胸膜结节的强化尤为显著，有利于良、恶性胸腔积液的鉴别。见图1～5。

    图1  肺癌：右侧中央型肺癌伴右侧大量胸腔积液；图2  肝癌伴两侧少量积液；图3  食管癌伴左侧少量胸腔积液；图4  白血病伴两侧胸腔积液；图5  肋骨骨折

    3  讨论

    3.1  胸腔积液产生机制  正常胸膜腔内有少量液体（约10～15ml）存在，起润滑作用。当胸膜受到细菌、病毒、真菌感染及肿瘤、变态反应疾病和其他疾病累及时，胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。由于胸腔积液中各种病理成分的沉着、堆积和对胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改变。按积液性质可分为渗出性、漏出性、血性及乳糜液。按常见的原因可为结核、炎症、肿瘤（包括转移性、原发性）、免疫性疾病（如红斑狼疮和类风湿性疾病等）、心源性（如心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞等）、外伤及胸膜外疾病合并症（如肝硬化、肾病综合征或肾炎及腹膜透析等）等。

    3.2  胸腔积液CT检查的临床意义  (1)胸部X线检查：能明确积液存在，但难以区别积液的性质。胸腔积液因其液量多少和存在部位不同，而有不同的X线表现。分为游离性胸腔积液（少、中、大量）、包裹性积液、叶间积液、肺下积液及纵隔胸膜腔积液。胸腔积液的CT表现为肺外周与胸壁呈平行的弧形、新月形或半月形影，密度均匀，呈液性密度。改变体位扫描，可有形态上的改变，少量胸腔积液主要是膈脚的后内侧，膈脚向前外侧移位，称膈脚移位征，是胸腔积液的特征性表现。包裹性积液在CT上是胸壁的圆形或凸镜状高密度影，呈液性密度。血胸的CT值为70～80Hu。在胸部检查中，CT与普通X线检查相比有：①敏感性高：由于胸腔各部位负压不同，少量积液首先积聚在胸腔最下部（即后肋膈角），在正位胸片上易遗漏，理论上侧卧位水平投照可检出10ml左右的液体，但实际很难确定。而CT的密度分辨率高，对局限于后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感。②可靠性强：通过CT值的测定有助于初步确定胸腔积液及寻找导致胸腔积液的原因，包括肺内、外原发病灶。肺癌胸膜腔转移是恶性胸腔积液的常见原因，但大量胸腔积液常将肺内原发肿瘤掩盖，CT扫描有助于发现肺内结节与肿块，从而进一步明确诊断。③易定性：常规胸片胸内肿瘤和包裹性积液均呈高密度影，而CT利用其高分辨率横断面扫描、薄层重建可确定液性或实质性肿块（CT值不同）。如叶间积液有时呈球状，很难与肺内肿块鉴别，而CT较易确定［1］。对于积液的性质CT缺乏特异性，单凭密度的高低不足以确定积液的性质。但对急性期血胸（CT值＞50Hu），尤其有外伤史者能明确诊断，本组2例血胸CT值为53Hu左右。乳糜性胸腔积液常含大量脂肪颗粒，同时常伴有丰富蛋白质，故CT值还是接近于水而无法确定。（２）良、恶性胸腔积液时胸膜增厚的CT特征：胸腔积液的良、恶性鉴别主要依靠胸膜增厚的特征等改变。胸膜增厚的病理基础为胸膜纤维增生、肉芽组织增生和肿瘤细胞增生等［1～4］，胸膜病变性质不同，可产生不同胸膜改变的CT征象，这是胸腔积液时胸膜增厚CT鉴别诊断的理论基础和依据。良性积液中，胸膜呈弥漫均匀增厚，胸膜外脂肪层显示，CT值增高［5］，厚度＞3mm。恶性积液中，胸膜主要呈不规则弥漫或局限性增厚，同时纵隔胸膜受累，胸膜外脂肪层显示［6］，厚度＞3mm。在胸腔积液时常伴有不同程度的胸膜增厚，如结节状、斑片状、环状胸膜增厚等，增强扫描中增厚胸膜的强化更有利于发现胸膜结节［2，3，7］。Leung等［2］认为环状胸膜增厚恶性特异性为100％，多见于胸膜转移瘤与恶性胸膜间皮瘤，这是恶性胸膜病变趋向累及整个胸膜腔；胸膜结节和结节明显强化，其恶性特异性达94％，大多为肺癌胸膜转移，常位于发生于壁层胸膜，中下部多见，多发；壁层胸膜增厚＞10mm，其恶性特异性为94％；纵隔胸膜增厚的恶性特异性为88％，而良性者通常不影响纵隔胸膜。而CT对胸腔积液良恶性有一定的鉴别价值，单侧、大量积液、液体张力高、胸膜不规则增厚、纵隔胸膜受累，对恶性胸腔积液诊断有特异性；而胸膜无或轻度弥漫规则增厚，胸膜外脂肪层增厚，多提示为良性。（３）CT对胸膜腔穿刺具有准确可靠的指导作用：临床上对胸腔积液患者行胸腔穿刺作病理组织学和细胞学检查是诊断胸腔积液良、恶性的“金标准”。CT定位下对胸膜腔行穿刺具有准确可靠的指导作用，CT引导下胸膜活检是诊断胸膜间皮瘤的可靠依据。抽液可明显减轻患者的临床症状，同时CT对胸腔积液后疗效的观察也有一定的意义［６，８］。

【】
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