急性前壁心肌梗死伴发新出现的完全性右束支传导阻滞32例临床分析
作者：陈锋 黄玉 董艳明 吴飞飞 刘志远
【摘要】 目的 通过对急性前壁心肌梗死(AMI)伴发新出现的完全性右束支传导阻滞(CRBBB)32例患者的临床资料分析,评估AMI伴发新出现的CRBBB的临床意义。方法 选取2003年2月至2007年6月在本院心脏科住院的AMI患者105例，分为两组，AMI伴发新出现的CRBBB患者32例为观察组，单纯AMI患者73例为对照组，对两组患者的肌钙蛋白(cTNI)滴度、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分数(LVEF)、心功能Killip分级、严重恶性心律失常发生率及住院病死率等临床资料进行对比性分析并做统计学处理。结果 AMI伴发新出现的CRBBB患者发生快速或缓慢心律失常的比例、心功能Killip分级≥Ⅲ级的比例、心源性休克比例、cTNI滴度及早期病死率均显著高于单纯AMI患者(P<0.05)，而LVEF、溶栓再通率显著＜单纯AMI患者。结论 AMI伴发新出现的持续性CRBBB，提示临床病情凶险，预后不良，可作为AMI患者病情恶化的一个很有价值的预测指标。
【关键词】 急性前壁心肌梗死 完全性右束支传导阻滞 预后不良
【Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of acute anterior wall myocardial infarction combined with complete right bundle branch block . Methods 105 cases of acute anterior wall myocardial infarction of our hospital from Feb , 2003 to Jun ,2007 were divided into two groups , 32 cases with acute anterior wall myocardial infarction combined with complete right bundle branch block(CRBBB) were of observing group and 73 cases of acute anterior wall myocardial infarction alone were of control group .Treponin titre(cTNI), serum creatine kinase isozyme（CK-MB）, left ventricular ejection fraction (LVEF) , Killip grading of heart function, incidence rate of severe arrhythmogenesis and case-fatality rate were compared and statistically analyzed . Results The incidence rate of tachyarrhythmia or bradyarrhythmia ,the rate of Killip grading≥Ⅲ,the incidence rate of cardiac shock,cTNI and early mortality was higher in were significantly higher in observing group than those in control group(P<0.05) .The LVEF and recanalization rate after thrombolysis were significantly lower in observing group than those in control group. Conclusions Acute anterior wall myocardial infarction combined with CRBBB suggests the severity of disease and the poor prognosis, which could be a valuable prediction of aggravation in patients with acute anterior wall myocardial infarction.
【Key words】 Acute anterior wall myocardial infarction Complete right bundle branch block Poor prognosis
急性心肌梗死(AMI)合并完全性右束支传导阻滞(CRBBB)的临床发病率3%～29%［１］，AMI期间新出现的CRBBB，以前认为其病死率低于AMI伴左束支传导阻滞者，新近有研究认为AMI伴新出现CRBBB为一恶性预兆，极易发生心脏恶性事件，常提示伴有心肌大面积梗死、心力衰竭、严重心律失常及高病死率［２］。早期识别此类患者病情的凶险性、严重性，及早地采取合理、有效的临床干预手段，对于降低AMI患者的病死率具有重要的现实意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2003年2月至2007年6月在本院心脏科住院的AMI患者105例，将其分为两组。AMI伴发新出现的CRBBB患者为观察组(该组患者既往心电图无CRBBB，住院期间多次复查心电图均为CRBBB)，单纯AMI患者为对照组，两组患者均在AMI症状发作后24h内收入院。AMI的诊断依据为典型而持续的缺血性胸痛至少＞30min，心电图均表现胸前导联V1～V4的ST段抬高>0.1 mV，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)数值增高于正常值上限的2倍以上，肌钙蛋白(cTNI)滴度于正常值上限2倍以上。观察组32例，其中男22例，女10例，年龄55～80岁，平均(66.5±8.5)岁；ST段抬高弓背向上型15例、弓背向下型8例、水平型5例、墓碑型4例；合并症高血压病24例、糖尿病6例、脑血管病2例；经过溶栓12例，临床判断溶栓再通8例，溶栓失败4例。对照组73例(排除合并严重肺、肝、肾功能障碍及已发现恶性肿瘤者)，其中男48例，女25例，年龄55～82岁，平均(68.4±9.3)岁；ST段抬高弓背向上型43例、弓背向下型15例、水平型10例、墓碑型5例；合并症高血压病55例、糖尿病13例、脑血管病5例；经过溶栓治疗45例，临床判断溶栓再通39例，溶栓失败6例。两组患者年龄、合并症、ST段抬高类型分布等差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 观察指标
患者入院时心功能Killip分级：所有病例在心肌梗死急性期均根据两肺底湿性音分布情况结合患者临床表现评定心功能Killip级别。左室射血分数(LVEF)：病情允许的患者作心脏彩色多普勒超声心动图(TEE)检查，评价左心功能。CK—MB峰值：测定AMI发病后24～72h内血清心肌酶谱，得出CK—MB峰值。cTNI滴度：所有AMI患者均于发病后6～72h抽取静脉血测定cTNI滴度。严重恶性心律失常发生率：主要指室性心律失常包括频发的多源性室性早搏、RonT、持续性室性心动过速、心室颤动。病死率：统计住院期间死亡数。
1.3 统计学方法
计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 心功能Killip分级的比较
观察组平均级别及Ⅲ级以上例数均高于对照组，差异有统计学意义。见表1。表1 两组心功能Killip分级比较（略）
2.2 LVEF的比较
两组病情允许的病例作超声心动图所测得的LEVF，观察组较对照组恶化显著。见表2。表2 两组部分患者心脏彩色超声LVEF比较（略）
2.3 并发严重心律失常的比较
观察组发生缓慢型心律失常、室上性快速心律失常、恶性室性心律失常均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。表3 两组患者并发严重心律失常的比较（略）
2.4 病死率的比较
观察组住院期死亡6例(直接死因是急性泵衰竭、心源性休克或心室颤动)，对照组1例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.5 血清CK—MB峰值的比较
观察组CK—MB平均峰值 (196.3±110.8)U／L，显著高于对照组的(93.6±52.3)U／L，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.6 cTNI滴度的比较
观察组cTNI滴度（51.2±9.5）ng/ml，明显高于对照组的(24.5±8.2)ng/ml。
3 讨论
完全性右束支传导阻滞(CRBBB)可见于正常人，亦可见于各种器质性心脏病患者，右束支纤维细且长，位于室间隔右侧表浅的心内膜下。一般情况下AMI较少累及室间隔，但当AMI的梗死面积大，范围广而波及走行于室间隔的右束支时即可出现AMI伴发新出现CRBBB。根据病理解剖研究及冠状动脉造影结果分析，大多数病例为冠状动脉左前降支近端闭塞导致前壁心肌梗死的结果，范围常很大，室间隔底部明显受累，仅偶尔为右冠状动脉闭塞(由下壁和室间隔底部梗死造成)，故其产生的病理基础是较大面积的心肌水肿、坏死，并累及右束支。国外报道，心肌梗死合并CRBBB常可预测患者病情的突然恶化。AMI伴随新发CRBBB患者在住院期间多有低AMI、高住院率及远期病死率增高。CRBBB可能造成下壁心肌梗死的心电图表现假阴性，故临床上易误诊、漏诊［４］。
AMI患者如合并CRBBB则对患者的预后产生较大影响。在Autonio等［５］的报道中，新发持续CRBBB的AMI患者具有较高的病死率，其中住院期间的病死率达77％，死亡原因主要为严重的心力衰竭及心源性休克。本研究分析表明，新伴发CRBBB或新发持续CRBBB的AMI患者，恶性心律失常、心功能Killip分级大于Ⅲ级患者的比例、LVEF低下的比例，以及心源性休克、心肌梗死再发、住院期间病死率均高于无合并CRBBB的患者。本资料观察组CK—MB的峰值及cTNI滴度明显高于对照组，提示伴随CRBBB出现的AMI其缺血性坏死的心肌数目更多、梗死面积更大。本研究分析的结果还提示，合并CRBBB的AMI患者接受溶栓的比例及溶栓再通率均低于无合并CRBBB的患者(P<0.05)。
本研究结果结合Autonio等及其他国内外的报道，均提示AMI患者如合并CRBBB预后不良，这标志着梗死面积大、严重心律失常发生率高、心功能受损严重，以及住院病死率高是AMI患者早期死亡的独立危险因子，可作为AMI患者病情恶化(泵衰竭、恶性心律失常)的一个很有价值的预测指标［５］。因此，对AMI合并CRBBB的患者应给予高度重视，特别是应尽早实现血运重建，包括及早的介入干预。
【文献】
1 邹彤，魏智民，刘得平，等．AMI合并新发完全性右束支传导阻滞的临床意义．心电学杂志，2001，20(2)：67～69．
2 郭继鸿编．心电图学．北京：人民卫生出版社，2002.652．
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4 顾申红，林云. AMI合并完全性右束支传导阻滞的临床意义. 临床荟萃，2006，21（2）：1558.
5 Brilakis SE，Wright RS，Kopecky SL，et al．Bundle branch block as apredictor of long-term survival after acute myocardial infarction． Am J Cardiol，2001，88(3)：205～209．
