非典型症状性肾脓肿的介入超声治疗

【摘要】  目的 评价介入超声在非典型症状性肾脓肿中的实用价值。方法 在超声穿刺探头引导下，使用甲硝唑液冲洗、无水乙醇硬化，治疗非典型症状性肾脓肿9例。结果 9例均治愈，其中7例1次穿刺治愈，2例经第2次穿刺获得治愈。结论 介入超声不仅能对病变做出定性诊断，而且具有操作简单、安全、微创、痛苦小、、治愈时间短等优点，在非典型症状性肾脓肿治疗中，毋须住院、置管引流、全身抗感染治疗，可作为其治疗的首选方法。

【关键词】  非典型症状 肾脓肿 介入超声 治疗

2004年3月至2008年12月，本院对9例拟诊肾囊肿患者行介入超声治疗过程中，抽吸液为脓液，而确诊为肾脓肿。因9例患者均无畏寒、发热等典型症状，而用甲硝唑液冲洗，继以无水乙醇硬化治疗，取得良好的治疗效果。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  9例患者均为本院门诊病例，3例在体检中发现，6例以其它疾病就诊检查发现，超声或CT检查诊断为肾囊肿。9例患者中，男4例，女5例；年龄35～72岁。脓肿部位：左肾中上部1例、中部2例、下部3例；右肾中部1例、中下部2例。脓肿直径5.0～9.0cm，单腔，腔内无分隔。

    1.2  仪器及方法  使用百胜plus彩超，GEα200超声仪，线阵穿刺探头，频率为3.5MHz。使用八光PTC-B针或EV导管针(18～16G，长15～20cm)。术前常规检查出凝血时间，血小板计数及凝血酶元时间，测血压。患者取侧卧位或俯卧位，常规皮肤消毒、铺巾，用2%利多卡因3～5ml局麻（亦可不用局麻），在穿刺探头引导下，避开血管、肠管等重要脏器，尽量缩短穿刺距离，减少组织损伤，降低并发症［1］。直视下将穿刺针尖送至脓腔中心，拔出针芯后针尾接三通旋塞。最先抽出的脓液常规化验检查，并送有条件的检验中心行结核杆菌培养+药敏试验。然后尽可能吸净脓液，用甲硝唑液反复冲洗脓腔，直至冲洗液澄清。冲洗时应注意注入量≤吸出量。将冲洗液抽净后，向脓腔内注入无水乙醇，用量为脓液量的1/2～2/3，分2～3次注入，保留3～5min后吸净。最后针孔处覆盖无菌纱布，以腹带加压固定。开始每隔1周，1个月后每隔2周超声检查1次，若脓腔直径>3.5cm者，继续抽吸、冲洗、注药。3～6个月后经超声复查，脓肿液性暗区消失即视为治愈。

    2  结果

    9例患者经介入超声下穿刺抽出脓液而确诊为肾脓肿。脓液为灰白色或血性，性状粘稠或稀薄，脓液量20～130ml。穿刺治疗后未发生明显不良反应和并发症，脓液培养结果抗酸分枝杆菌未发现生长。经介入超声穿刺抽脓、甲硝唑液冲洗、无水乙醇硬化治疗，9例全部获得治愈。其中7例1次穿刺即获治愈，2例(内径8.0～9.0cm)分别于2周及3个月后行第2次穿刺，获得治愈。

    3  讨论

    肾脓肿是指肾脏实质因炎症化脓，形成脓性包囊。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，女性多于男性，临床以高热、畏寒、腰痛，肾区包块及脓尿为常见。本组9例肾脓肿患者均无发热、畏寒等典型症状，部分病例伴有腰部酸痛，无脓尿；血白细胞计数、中性粒细胞均正常或轻度升高。因无典型临床症状，病史、病因不详，超声检查均误诊为肾囊肿，经介入超声穿刺抽出脓液而确诊为肾脓肿。分析本组9例误诊原因，主要为：(1)肾脏位置深，发生脓肿时常不易被发现，且肾脓肿好发于、山区、工地等生活条件及医疗条件相对较差的地方；(2)患者体质好，起病缓慢，症状轻，常误诊为感冒，时间长久则造成病史、病因不详；(3)脓肿形成后局限性包裹，脓液及毒素不能进入血循环而引起全身症状，造成就医不及时而延误诊治。

    脓肿形成后，超声检查有时难以与单纯性囊肿或血肿鉴别，超声引导穿刺可迅速明确诊断，成功率接近100%［2］。最初抽吸的脓液送检，待结核杆菌培养+药敏试验结果，决定是否需进一步。

    介入超声治疗肾脓肿，治疗过程中需注意：(1)穿刺方法与肾囊肿硬化治疗相同，穿刺深度以到达脓腔1/2深处为最好，在吸液过程中随时调整针尖的中心位置［3］，防止针尖滑脱于囊外；(2)脓腔冲洗要彻底，至冲洗液澄清为止；(3)应注入足量的无水乙醇，并维持一定的作用时间，使脓腔壁脱水凝固，细胞失活变性，减少分泌及渗出，促进粘连，利于脓腔闭合，同时有杀菌作用。有学者认为用量为原容量的1/4～1/3，保留5min后抽净［2］。作者用量达到脓液抽出量的1/2～2/3,最大量达100ml，分2～3次注入，作用时间维持在3～5min，抽吸时速度不宜过快、过猛；(4)避免气体进入囊腔，以防止无水乙醇与囊壁作用不充分，囊壁继续有分泌功能，而使治疗不彻底，要求穿刺针尾接三通旋塞，阻止气体进入囊腔，同时也便于抽吸、冲洗、注药的操作。

    国外学者主张，直径＜5cm的脓肿采用穿刺抽吸，直径≥5.0cm的脓肿则需置管引流。国内有学者主张对2次以上抽吸不能治愈的脓肿，考虑置管引流［2］。作者认为，单腔脓肿，不论大小，只要无典型临床症状，原则同肾囊肿硬化治疗一样，毋须置管引流。

    介入性超声治疗肾脓肿，较保守、手术治疗有很大的优越性，保守治疗疗程长、费用高，且效果不肯定；手术治疗创伤大，易并发感染，费用昂贵。介入性超声不仅能对病变做出定性诊断，而且通过监视屏直视下操作，具有简单、安全、微创、患者痛苦小、、治愈率高等优点，对非典型症状性肾脓肿，毋须住院、置管引流，穿刺治疗后毋须全身抗感染用药，可作为治疗的首选方法，尤其在基层。

【】
  1 田家玮，任卫东，编.超声科主治医师400问.北京：协和医科大学出版社，2000.379

2 吕明德，董宝玮，编.临床腹部超声诊断与介入超声学.广州：广东技术出版社，2001.273～274.

3 张岐山，郭应禄，编.泌尿系超声诊断治疗学.北京：科学技术文献出版社，2001