频发性室性期前收缩的射频导管消融治疗
【摘要】 目的 探讨射频导管消融室性期前收缩(PVC)的疗效及安全性。方法 对129例PVC［右心室流出道(RVOT)107例，右心室流入道游离壁近瓣环处4例、前壁间隔部近瓣环处1例，左心室前上间隔3例、左心室流出道(LVOT)左冠窦内5例、左冠窦下1例，左心室下后间隔5例，左心室前侧壁、左心室前侧壁近瓣环处、右心室心尖部各1例］分别采用起搏标测或起搏与激动顺序标测结合的方法进行消融。结果 消融即刻成功122例、失败7例。手术操作时间12～171min，X线曝光时间2～48min。术后随访3个月～4年，4例复发。结论 射频导管消融治疗PVC是一种安全、有效的方法，其适应证可适当放宽。
【关键词】 射频导管 消融治疗 室性期前收缩
【Abstract】 Objective To evaluate the indication and clinical effects of radiofrequency catheter ablation(RFCA) for premature ventricular contractions. Methods Among 129 cases, premature ventricular contractions originated from right ventricular outflow tract in 107 cases, right ventricular intoflow tract,left ventricular front-upward septal, left ventricular outflow tract, left ventricular below-behind septal and left ventricular behind septal near apex in 1 cases. which were treated with RFCA. The pacing mapping and /or activation mapping were used for noting the site during the procedule. Results Premature ventricular contractions were successfully ablated in 122cases during the procedule and 7 cases failed. No ablation related complications occurred during following 3 months to 4 years. 4 cases recurrenced during follow-up. Conclusions RFCA is a safe and effective method for the treatment of premature ventricular contractions, and the indication could be properly expanded in some patients with heart diseases such as primary hypertension.
【Key words】 Radiofrequency catheter Ablation Premature ventricular contraction
室性期前收缩(PVC)是临床上最常见的心律失常，发生人群相当广泛，包括正常健康人和各种心脏病患者。对于无明显症状的非器质性PVC，以往不主张药物治疗，如果症状严重且明确，才用药物控制或缓解症状，但抗心律失常药物本身有促进心律失常的作用，给治疗带来困难。因此对这些患者进行射频消融治疗，恢复其正常的窦性心律，正逐渐在临床上得到应用。本院采用射频导管消融治疗129例PVC患者，疗效较满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年6月至2008年7月本院收治PVC患者129例，男46例，女83例；年龄14～78岁，平均（46.87±16.3）岁；病程2个月～36年，平均（3.54±5.6）年。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减退等症状，伴晕厥7例、黑朦1例。予多种抗心律失常药物治疗疗效均不佳，明显影响患者的生活质量。所有患者入院后均经体格检查、常规生化检查、摄X线胸片及超声心动图、动态心电图检查，其中10例行冠状动脉造影，发现冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）3例，高血压病12例；其余未发现器质性心脏病。
1.2 入选标准 所有入选者应符合以下入选条件［1］：（1）单源、频发PVC（动态心电图示PVC≥10000次/24h），包括联律性PVC和短阵室速；（2）症状严重，心理压力大，影响日常工作和生活；（3）无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病(如高血压、冠心病)；（4）无导致PVC发生的一过性因素；（5）某些特殊人群（如参加高考、招工、招干体检者）的频发PVC；（6）药物疗效欠佳，不能耐受药物的毒副作用或不愿接受药物治疗；（7）少数患者虽动态心电图示PVC≤10000次/24h，但PVC提前度较大，表现为R-on-T现象，或有反复晕厥及持续性室性心动过速（VT）发作者，即使平素症状不重，亦为消融对象。同时排除以下情况：（1）严重心肺及肝肾功能不全，不能耐受手术者；（2）病毒性心肌炎或心肌梗死病程<6个月者；（3）脑卒中病程<6个月者；（4）同时伴有恶性肿瘤者；（5）胸廓严重畸形者；（6）高龄（≥80岁）者。
1.3 心电图 116例PVC患者24h动态心电图记录期前收缩在3152～51982次/24h，平均（19743±8336）次/24h，13例短阵反复发作或VT未作动态心电图检查。PVC或VT的起源不同，其12导联体表心电图QRS波群形态及电轴亦异，本组患者大致分为以下几类：（1）流出道起源：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～6导联均呈单向R波为其特征，右心室流出道（RVOT）起源者胸前导联R波移行区常在V3导联或之后，V1、V2导联R高度/S深度比值均<1，R时限/QRS时限比值均<50％；而左心室流出道起源者常在V2导联之前，V1、V2导联R高度/S深度比值均>1，R时限/QRS时限比值均>50％；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波有明显切迹或呈RR?型，常提示RVOT游离壁起源；（2）三尖瓣环起源室性早搏（RVIT-PVC）者其QRS波群呈CLBBB图形，伴电轴左偏，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS或Rs型，Ⅰ、aVL及V5～V6导联呈R型，胸前导联移行区均在V3或之后；(3)左心室前上间隔起源PVC体表12导联心电图QRS波呈右束支阻滞（RBBB）图形，电轴右偏，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6导联主波向上呈qR或qRs及R或Rs(R/S>1)型，而在Ⅰ、aVL及aVR导联主波向下呈rs(S)及Qr型；(4)左心室下后间隔起源PVC体表12导联心电图QRS波呈RBBB图形伴电轴左偏，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6导联主波向下呈rS(r/S<1)型，而在Ⅰ、aVL及aVR导联主波向上呈qR(s)及qR型；(5)左心室前侧壁近瓣环处起源PVC体表12导联心电图QRS波群呈RBBB图形伴电轴右偏，V1导联呈R型，V2～V6导联呈R（r）s型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型（R波振幅较低有切迹），Ⅰ导联呈rs型，aVR、aVL导联均呈QS型。
1.4 起源部位 起源于右心室流出道107例，成功靶点位于RVOT游离壁29例、后间隔28、前间隔32例、中间隔18例；起源于右心室流入道近房室环约8～10点钟4例（图1）、右心室流入道前壁间隔部近瓣环处1例、右心室流入道近心尖部1例；左冠状动脉窦内5例，左冠状动脉窦下1例，成功靶点距左冠状动脉开口下方约1.0～2.0cm；起源于左心室前上间隔3例，左心室下后间隔5例，左心室前侧壁近瓣环处、左心室侧壁中部各1例。
1.5 心内电生理标测及射频导管消融 所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期；根据PVC或VT发作时体表12导联心电图大致判断心室内异位起源点，RBBB图形者起源于左心室；LBBB图形者起源于右心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以S波为主者起源于心室膈面(或心尖部)；以R波为主者起源于流出道(房室瓣部)。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS起始40ms的电位为负，起源于心室前部；电位为正，起源于心室后部［2］。常规穿刺左股静脉及右颈内静脉放置6F动脉鞘，经鞘分别置入4极及10极标测导管于右心室及希氏束（右心室流出道PVC可不必放置）及冠状静脉窦，根据PVC或VT不同起源穿刺股静脉（右心起源）或股动脉（左心起源）置入7F动脉鞘，经鞘置入7F消融导管至右心或左心系统。不同起源PVC或VT采用不同的标测方法，一般以起搏标测或激动顺序标测或两者结合的方法确定消融靶点（本组仅用起搏标测42例；采用起搏标测和激动顺序标测相结合83例；左冠状动脉窦内起源5例仅采用激动顺序标测）。对右心室流出道及三尖瓣环起源的PVC或VT，常采用起搏标测为主，辅以激动顺序标测的方法选择靶点，起搏周长等于发作心动过速周长或PVC的配对间期，起搏时12导联心电图与自然发作PVC至少11个导联心电图图形相同，或激动顺序标测的心内电图较PVC的QRS波提早25～30ms以上为消融靶点；对左心室（间隔或游离壁）起源的PVC，采用激动顺序及起搏标测相结合的方法，寻找最早V波明显提早于体表心电图QRS波（≥25～30ms）或浦肯野电位(Pur电位)的部位并结合起搏时12导联心电图与自然发作PVC至少11个导联心电图图形相同作为有效靶点；对起源于左心室流出道左冠状动脉窦内的频发PVC，常规在右心室流出道放置一条四极标测导管作为参照，一般采用激动顺序标测（此处起搏不能激动心室）寻找最早V波明显提早于体表心电图QRS波（≥25～30ms），并在消融前行冠状动脉造影，明确靶点与冠状动脉的位置关系，消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况。所有患者经电生理检查标测定位明确靶点后，尽可能在频发PVC或VT发作时消融，并选择温控消融导管，预设温度50℃～60℃，电阻抗80～120Ω，预置能量30～70W。有效靶点为试放电温度达50℃后10s内PVC消失或VT终止，或放电中出现与自发PVC、VT形态相同的频发PVC及短阵VT，并很快消失。有效靶点巩固放电60～180s，并在临近有效靶点四周行补点消融。以消融后PVC消失或VT终止，电刺激及异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发PVC、VT的方法不能诱发其发作为消融终点。如试放电10s后PVC或VT不能终止，则重新标测靶点后再次试放电，如此反复直至消融术成功。
1.6 观察和随访方法 观察从穿刺开始到消融结束拔出鞘管的操作时间、X线透照时间、放电时间(每次放电时间×放电次数)、消融反应、成功例数、并发症和住院总花费，随访复发例数。随访方法：（1）消融术后常规心电监护72h，并于第7天复查动态心电图；（2）停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次，判断远期效果；（3）以后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到本科复诊；（4）每位患者建立档案随访至今。
1.7 成功标准［3］ 即刻成功标准：射频消融后PVC消失或偶发PVC(≤1次/min)为成功标准，或术后密切观察30min，PVC总数<10个(其形态与术前单形性PVC完全相似)。远期成功标准：术后3个月行24h动态心电图监测，PVC消失或总数较前减少>75%，不适症状明显改善。
2 结果
2.1 消融术有效率 消融术即刻成功122例(其中1例消融术中室早消失，术后观察30min，室早2个，术后2h复发，患者拒绝再次消融)，成功率94.57%；失败7例，其中1例在右室流出道找到理想靶点（下后间隔部），短期（约5s）放电即出现完全性RBBB（胸透发现大头导管滑脱至右心室流入道His束下方）而未继续消融；5例(V2导联的R波均较高而且较宽，其R/S振幅≤1，但R/S时限≥1)在右心室及左心室流出道反复标测无理想靶点，放弃消融，此5例除胸前导联移形区较早（在V2导联）外，尚有以下共同特征，即Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联的R波高尖无切迹，其RⅡ+Ⅲ+aVF≥7.5mV，RV4+V5+V6≥6.5mV；1例RBBB型室性并行收缩在左心室反复标测未找到理想靶点，放弃消融。手术操作时间12～171min，平均（61.99±16.7）min，X线曝光时间2～48min，平均（11.00±5.74）min。术后3个月随访，仍有118例成功，成功率91.47％。典型病例的体表心电图、靶点起搏心电图及有效靶点X线影像特征见图1。 图1（A，B，C，D，E） 患者男性，19岁，胸闷、心悸3年余入院。临床诊断：特发性RVIT频发PVC。血清电解质、心肌酶谱、x线胸片、超声心动图等检查均正常，动态心电图PVC13027次/24h。三尖瓣环来源PVC常规12导联、自发PVC与靶点起搏心电图及靶点X线影像特征：A.入院时ECG示频发PVC，呈CLBBB形态，QRS波群在Ⅰ、aVL及V5～V6导联呈高大R波伴电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，胸前导联移行区在V3导联；B～C. 在RVIT游离壁房室环处起搏标测到与自发PVC形态完全相同的靶点；D～E. X线影像示消融靶点在RVIT游离壁房室环8点钟处。此靶点温控55℃试放电，温度达50℃ 5s后PVC消失，巩固放电180s，PVC消失，随访7个月无复发。 注：CS=冠状静脉窦导管；His=希氏束导管；ABL=消融导管；RAO=右前斜位；LAO=左前斜位。
2.2 并发症 所有患者随访3个月～4年，1例患者在术后第3天心脏超声检查发现中等量心包积液（术前未作心脏超声检查），无症状，未经特殊处理，半个月后自行吸收；其余128例术中及术后未见并发症。
3 讨论
PVC因其临床症状与预后并无平行关系，以往学者不主张对其进行导管消融，只是出现较明确的临床症状、患者精神上受较大的影响、且药物效果不佳或不愿用药的情况下，或某些特殊人群（如参加高考、招工、招干体检者）的频发PVC，才推荐导管消融治疗［3～5］。近年来随着科技进步和人们对高水平生活质量的追求，加之对以往难以判断PVC起源的明朗化，及发现这类心律失常潜在的触发心室颤动（室颤）等作用［6～8］，很多学者并不将其视为简单的良性疾病［6～10］，以及一些对PVC特别敏感的“高敏人群”，出现了一系列复杂症候群，造成患者生活质量的严重下降，均有行消融术的必要性，以恢复其正常窦性心律［11］。本组均为顽固性室性期前收缩患者，症状明显，多种抗心律失常药物治疗疗效均不佳，明显影响患者的生活质量，因此，对本组患者，采用射频消融治疗，129例患者消融即刻成功122例(约占总数的94.57%)，术后3个月随访，仍有118例成功，成功率91.47％。其中有12例伴高血压病，3例伴冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后），经消融后随访10～16个月PVC未复发。另外，对12例PVC<1万次/24h的患者(临床症状特别明显，或伴反复晕厥6例，或动态心电图有RonT PVC或短阵快频率>200次/min的VT)亦进行了消融并取得了良好疗效，患者不适感完全消除，未发生任何并发症。本组仅1例在术后第3天心脏超声检查发现无症状性中等量心包积液，未经特殊处理，半个月后自行吸收。对这些患者进行射频消融治疗，恢复其正常的窦性心律，疗效满意，安全性高，结果与国内多家报道相近［7,12,13］。在标测方法上，作者均以起搏标测为主，辅以激动顺序标测，仅有5例左心室流出道（左冠状动脉窦内）PVC采用单纯激动顺序标测（此处起搏不能激动心室）的方法进行消融。本研究发现：（1）少数患者术中有效靶点准确（放电后即刻PVC或VT消失），即使有效放电时间较短（如剧烈胸痛，患者不能耐受继续消融），术后短期复发，也不应近期再次消融，多数患者由于其迟发效应，RVOTA在随后3～6个月的观察期往往会消失；（2）部分患者VT发作时呈2种形态相似的QRS波群，而流出道靶点起搏呈单一形态的QRS波群，且与VT发作时的其中1种QRS波群形态完全相同（如图1），此靶点常为有效靶点；反之，部分PVC的QRS波群形态单一，靶点起搏有2种形态相似的QRS波群，其中1种与自发PVC的QRS波群形态完全相同，此靶点亦为有效靶点；（3）部分患者有效靶点消融时室早很快（<5s）消失，随即出现较剧烈的胸痛、心率减慢、甚至血压下降，提示靶点迷走神经分布丰富，对此类患者应及时暂停放电，待胸痛消失、心率、血压恢复正常后再行反复、多次较短时间（以患者能耐受为度）放电往往能成功；（4）对V2导联R波较高较宽的RVOTA，虽然其R/S振幅≤1，但R/S时限≥1，若同时伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联的R波高尖无切迹，其RⅡ+Ⅲ+aVF≥7.5mV，RV4+V5+V6≥6.5mV，这些患者在右心室流出道前间隔部可标测到较体表心电图QRS波提早约15～35ms的位点，此部位起搏时除V2～V3导联R波振幅较低外，其余10个导联QRS波形态与自发室早体表心电图相同，放电时RVOTA明显减少或消失，但停止放电后重现，其后在左心室流出道反复标测亦无理想靶点，提示其RVOTA的起源点可能在右心室流出道前间隔深部，普通消融导管（包括温控消融导管）难以奏效；（5）此外，本组有1例术前伴有文氏型房室传导阻滞者，术后次日始房室传导阻滞消失，可能与选择性去心脏神经作用有关［14］。
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