502例剖宫产术后行输卵管结扎术的临床分析
【关键词】 剖宫产术 输卵管结扎术 临床分析
女性行输卵管结扎术仍是生育二胎落实计划生育政策的一项重要措施，目前第二胎剖宫产后行输卵管结扎术的比例有逐年增多现象，已接近4∶1～5∶1，即4或5个结扎中有1个是剖宫产术后，特别是二次剖宫产后结扎者明显增加。二次剖腹产术后输卵管结扎术的难度增加和因粘连提取输卵管的成功率降低，甚至易发生腹腔脏器损伤,输卵管结扎术后的并发症也增加。为了探讨剖宫产术后组织器官粘连情况和剖宫产后行输卵管结扎的安全性，现对本站2002年2月至2008年12月剖宫产术后行输卵管结扎术的502例临床资料进行回顾性分析。结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组502例，年龄22～43岁（平均29.5岁）；平均产次2.09，平均孕次2.92；输卵管结扎术距剖宫产术时间为3个月～11年；一次剖宫产者377例，二次剖宫产者125例；剖宫产纵切口者428例，横切口者74例。
1.2 手术情况 502例剖宫产术后行输卵管结扎术手术切口选择：如妇科检查子宫偏左者，选左旁开原纵切口约1.5cm处作纵切口；妇科检查子宫偏右者，选右旁开原纵切口约1.5cm处作纵切口；妇科检查子宫居中时，根据术者喜欢站的位置，术者站于患者左边选左旁开原纵切口约1.5cm处作纵切口，术者喜欢站的位置于患者右边，选右旁开原纵切口约1.5cm处作纵切口。428例纵切口剖宫产术后行输卵管结扎中，从纵切口右旁作切口278例，从纵切口左旁作切口150例；74例横切口剖宫产术后行输卵管结扎术选旁开原切口上方约1.5cm处作横切口。这样既美观又可避开疤痕组织，而且提取输卵管距离适中，切口愈合较好。在输卵管结扎中，作者不主张原切口进入，是因为原切口切入虽美观，但疤痕组织多，在局麻的情况下，2～3cm的切口因视野小致手术操作困难且因剖宫产术后脏器粘连，原切口进入易损伤肠管和膀胱。本组502例剖宫产术后输卵管结扎中有粘连者98例（占19.52%），粘连者中有16例输卵管结扎失败（失败率3.19%），其中12例一侧输卵管提取困难未扎，4例因粘连广泛双侧未扎，均改用皮埋或放环避孕。手术中遇到困难，延长手术时间0.5～1h 46例，其中一次剖宫产16例（占4.24%），二次剖宫产30例（占24.00%）。术中发现粘连主要有以下几种情况：单纯子宫与腹壁粘连，单纯大网膜与腹壁粘连，单纯大网膜与子宫粘连，单纯附件粘连，子宫腹壁大网膜粘连，肠管与大网膜粘连，以子宫与腹壁粘连最多见。一次和二次剖宫产术后粘连的具体情况见表1。本组502例剖宫产术后输卵管结扎中有3例膀胱受到损伤，经抗炎留置导尿后治愈，3例切口愈合不良，经抗炎、换药后治愈。表1 一次和二次剖宫产术后粘连情况
2 讨论
本资料显示，剖宫产术后盆腔粘连的发生率较高，两次剖宫产后发生率更高，使输卵管结扎术手术难度增加，且开腹后结扎的失败率增加。从表1中可看出，剖宫产术后盆腔粘连的主要部位是腹壁、子宫、大网膜及附件，其中子宫与腹壁粘连发生率最高。这些粘连的发生可能与子宫下段剖宫产切口创面与腹壁切口创面在愈合过程中易发生粘连或局部无菌性炎症反应较重有关，以及与大网膜的炎性趋向作用有一定关系［1］，另外剖宫产术中流入盆腔的积血和羊水混合物清理不彻底，也为盆腔粘连提供了机会。增大的子宫与肠管的蠕动有关，另外子宫和腹壁创伤切口亦容易发生肠管与大网膜粘连。
输卵管结扎术术前准备要充分，认真做好术前常规检查特别是妇科检查，查清子宫位置及子宫的偏移情况，对剖宫产术后行输卵管结扎切口的选择起关键作用［2］。剖宫产术后由于粘连常使子宫偏移，如果切口选择不当，常导致对侧输卵管取出困难。剖宫产术后的输卵管结扎术，术前妇科检查，根据子宫是否固定、附件区有无增厚，据此来判断腹腔内有无粘连、手术的难易及是否可行输卵管结扎术，起着决定性作用。
输卵管结扎术中术者操作要做到“细、轻、稳、准”四个字。在进腹过程中一定要“细”，在手指指引下近切口的上端辨清位置避开膀胱组织后提起腹膜，切腹膜时应同时用两把弯血管钳提起腹膜，确认腹膜组织时小部分小部分切开，这样不易损伤膀胱、肠管及子宫。进腹后，由于剖宫产术后发生粘连的可能性较大，所以在提起输卵管时动作要轻，以防用力过猛，附件撕裂出血，对附件粘连、伞端追溯困难者，一定要辨清提取的组织与子宫的解剖关系，切除物要看清是否有管腔［3］。作者认为，原剖宫产术是纵切口者，这次结扎术切口为纵切口，先提取术者站立位置对侧的输卵管，因相对来说，提钩刚进入腹腔组织结构位置清楚，易将对侧较难提取的输卵管提出，而难的一侧先提出，术者心理负担减轻，靠术者站立位置这侧的输卵管提取往往容易。遇到子宫与腹壁粘连时提对侧输卵管必要时可用反钩的方法提取。遇到大网膜与子宫粘连者较多、分离困难时，在大网膜血管较少、离子宫较近处用直血管钳分离一2cm×3cm切口，从该处进入提取输卵管，结扎后再缝扎该切口，本组有7例用此方法成功完成结扎术。在提取输卵管过程中动作要做到“稳、准”，如果多次提取输卵管不成功，患者不易耐受，肠管覆盖视野，易导致输卵管暴露困难，延长手术时间。另外，关腹时应检查腹壁疤痕组织特别是前鞘下的肌层组织有无出血，避免切口止血不彻底而并发血肿和感染。
剖宫产术中要清理盆腔积血，切口缝合用组织反应较小可吸收缝线，术后患者要经常变换体位，及早下床活动，以减少盆腔粘连的发生；在剖宫产术后行输卵管结扎术后更应尽早下床活动，防止盆腔再次粘连。
近年来，剖宫产率逐年提高，而且二胎或二次剖宫产后仍未行输卵管结扎术者也越来越多。一方面胎儿营养过剩，致巨大儿增多，剖宫产率提高，另一方面妇女怕痛、爱美等原因剖宫产率提高，而且院方及妇产科医师顾及新生儿安全和承担医疗风险，即使在二次剖宫产后不做输卵管结扎术者也逐渐增多。为此，作者建议，二胎剖宫产手术后，要宣传同时行输卵管结扎术。
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1 伯广宝.剖宫产术后经腹输卵管绝育的临床分析.计划生育学杂志，2005，9（12）：747.
2 肖志华，刘培洪.剖宫产术后经腹输卵管绝育腹壁切口的选择.中国计划生育学杂志，1998,2（6）：84.
3 黄华素.输卵管结扎未成功52例原因分析.中国计划生育学杂志，2004，8（12）：491.
