超声引导下Mammotome旋切术在乳腺疾病中的应用价值
作者：王玉强 朱建敏 杜静 杨小红 宋爱莉
【摘要】 目的 探讨超声引导下Mammotome微创旋切系统在切除乳腺肿块中的应用价值。方法 在超声图像的监控下,利用Mammotome微创旋切系统对140例206个乳腺肿块进行活检并将肿块完全切除。结果 140例(206个肿块)均一次完全切除,手术时间10～50min,平均约25min；旋切次数10～32次,平均16次；切出标本为圆柱状,条数5～20条,平均约10条；术中出血约5～15ml,平均10ml。病理结果：浸润性导管癌4例，导管原位癌2例，导管内乳头状瘤6例，纤维腺瘤58例,纤维腺病及增生病70例。术后局部血肿2例,均自行吸收。结论 超声引导Mammotome微创旋切系统可早期诊断和乳腺病变，具有定位准确、安全、创伤小、并发症少等优点。
【关键词】 Mammotome 乳房 肿块 超声
近年来，随着乳腺疾病诊断技术的提高,乳腺隐匿性肿块的阳性检出率逐渐升高，尤其是高频多普勒超声的普遍使用,能够显示直径0.3～0.5cm临床不能触及的微小病变，对乳腺小肿块的定性及切除已成为当代乳腺外科的重要方面。超声引导下Mammotome微创旋切术中,超声能显示病灶大小、位置、病灶的结构特征、血流供应情况等，引导Mammotome系统能准确切除病灶，达到同时活检和治疗作用［1］。本院2003年10月至2008年12月，对140例206个肿块经Mammotome微创旋切系统进行活检和微创切除,取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自愿选择Mammotome微创旋切系统进行乳腺肿块切除术患者140例(206个肿块),均为女性；年龄25～52岁,平均32岁；206个肿块80.8%临床触诊阴性。其中单侧乳房单发肿块95例,单乳2个肿块47例，双乳多发肿块4例。在二维超声显示为低回声团块中,60%有完整的包膜,形态较规则,内部回声分布较均匀；65%有侧边声影,肿块后方回声轻度增强或无明显变化。CDFI示80%肿块无明显血流信号,20%可见肿块内部或边缘低速细小动脉血流信号。
1.2 方法 采用美国强生公司Mammotome乳腺微创旋切系统SCM23K（由11G或8G旋切刀、真空抽吸泵、控制手柄及相关软件等组成）；超声选用深圳迈瑞MA-81-1485彩色多普勒超声仪,采用高频探头,频率7MHz、10MHz。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺,并将双手置于脑后，常规消毒，术区铺巾。B超探头以无菌橡皮套包裹，涂以无菌导声胶预先探测乳腺病灶并准确定位。选择距肿块较近而尽量不影响乳房美观处为旋切刀切口，选择合适角度，用长针头将局麻药注射到肿块底部及穿刺创道。切开皮肤0.2cm，置入Mammotome11G或8G旋切刀。11G旋切刀适用于乳腺肿块<1.0cm肿块，8G旋切刀适用于直径>1.0cm <2.5cm肿块。随位置的不同相应调整芯槽的位置。将旋切刀上的头端凹槽完全对准肿块，利用该系统的真空抽吸辅助装置，进行反复抽吸旋切，将肿块条形切除，旋切过程中无需将旋切刀取出。旋切刀还可作扇形旋转，以进行多次多处旋切。整个旋切过程在实时超声监测及引导下进行，注意避开血管。对乳腺纤维腺瘤及较小的乳腺内可疑肿块分别进行多次旋切，直至取到满意的标本或最后用超声探测明确无残留后终止旋切。操作完毕，再利用真空抽吸，清除活检部位的出血和积血。若为钙化灶，则行标本钼靶摄片，以证实钙化灶被切除。穿刺点皮肤小切口用无菌粘胶纸粘合，局部压迫10min，随后局部用绷带加压包扎48h。
2 结果
本组140例(206个肿块)均一次完全切除,切除后肿瘤图像在监控图像上消失。手术时间10～50min,平均约25min；旋切次数10～32次,平均16次；切出标本为圆柱状,条数5～20条,平均约10条；术中出血约5～15ml,平均约10ml。病理结果:恶性病变6例（其中浸润性导管癌4例，导管原位癌2例），其余均为良性病变（纤维腺瘤58例,导管内乳头状瘤6例，其余为乳腺腺病或乳腺增生病）。术后切口愈合好,无感染发生。局部血肿2例,无需特殊处理而自行吸收。无其它的并发症。
3 讨论
Mammotome微创旋切系统发明于1994年,该系统由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成。旋切刀与核芯活检针相似,由套管针构成,再辅以真空抽吸,使每次切取的标本量较大,并具有特殊的传送装置,在不退出外套针的情况下,通过内套针的运动可将切取的标本不接触穿刺创道而是在外套针内运出体外,从而进行重复切割,使一次穿刺能切取多个标本,对较小的病灶更能完全切除［2］。该技术适应证较为广泛,包括：（1）乳腺可触及肿块的活检；（2）乳腺内不可触及肿块的活检和切除,如钼靶摄影发现的微小钙化灶或钼靶摄影及超声检查发现的结节和肿块；（3）可对中晚期肿瘤作辅助治疗前活检确诊,由于Mammotome获取的标本量较大,足够用于组织学诊断,特别是用于需要进行新辅助化疗或新辅助内分泌治疗的乳腺癌患者在治疗前的免疫组化学检查；（4）较小乳腺纤维腺瘤的微创切除。需要指出的是，应用Mammotome乳腺活检系统对乳腺肿块进行诊断与治疗,在肿块的取材、切割等方面效果较好,既能判断肿块的性质又达到了切除肿块的目的,将切割的组织做快速冰冻切片,对乳腺癌可术前明确病理诊断，次日即行乳腺癌根治术，开展个体化的治疗，提高对乳腺癌的疗效，而良性者则结束治疗。
本组肿块切除术中全部操作成功，在如何保证肿块切除完整、降低复发率方面，作者有如下几点体会：（1）麻醉时用长针头将局麻药注射到肿块底部及穿刺创道以减轻患者疼痛；（2）经穿刺点在肿块的底部和经肿块表面于肿块浅面及周围两点注射麻醉药可减轻术中疼痛，若肿块太靠近皮肤,可将局麻药注入皮肤与病灶之间，增宽间隙，以防负压将皮肤卷入刀槽旋切，误伤皮肤［3］；（3）超声引导非常重要,默契的配合可缩短操作时间，准确引导穿刺(麻醉、切割)针方向，避开血管、主乳管，调整切割方向，证实肿块完全切除及钙化点切除；（4）对于手术位置的选择，作者的体会是，位于乳腺外上、外下象限的肿块，取乳腺外缘切口，对于乳腺内上、内下的肿块，取乳腺下缘切口，因操作简便、穿刺通道短，不损伤主乳管；对多发病灶，尽可能通过1个切口进行多个肿物的切除，更体现Mammotome微创活检系统的微创优势，满足女性形体完整的需要［4］；（5）蒋国勤等［5］介绍“十字交叉定位法”，B超探头与穿刺针平行位引导穿刺，在B超纵切面视频引导下将穿刺针穿刺到肿块的下方，使凹槽位于肿块正下方，并使凹槽完全包含整个肿块，打开凹槽，开启负压，肿块被负压吸附固定于针槽内，将探头旋转90°横切肿块，可以得到肿块和旋切刀的横断面图像，了解旋切刀和肿块的相对位置，切除过程中,探头与旋切刀成90°垂直，以确保旋切刀在各个方向上的有效切除，在横切面上进行切除，可以保证完全的切除；（6）预防术后出血的主要手段包括肿块切除后抽吸残腔积血、挤压残腔积血、残腔与穿刺道压迫10min，术后术区及针道加压包扎48h。
综上所述，Mammotome乳腺肿块微创旋切术,由于整个操作过程在高分辨率声像图上可视性进行,定位准确,切除彻底,创伤小,并发症少,几乎不影响乳房外观，尤其适用于年轻女性。
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1 王立平,邓又斌,刘红云，等.彩色超声多普勒在乳腺触诊阴性病变微创诊断中的应用.医学影像技术,2006,22(2):251～253.
2 Fine RE， Israel PZ，Walker LC，et al. A prospective study of the removal rate of imaged breast lesion by an 11 - gauge vacuum assisted biopsy probe system. Am J Surg，2001，182(3)：335-340.
3 廖宁，李学瑞，傅月珍，等.B超引导下Mammotome旋切系统在乳腺微创外科中的应用研究.岭南临床外科，2005，2：117～119.
4 蒋国勤，邢春根，方军初，等.超声引导下麦默通装置在乳腺疾病中的应用.苏州大学学报(医学版)，2005，25（5）：760～761.
5 蒋国勤，刑春根，方军初，等.多发性乳房肿块麦默通微创切除术35例分析.中国现代医药杂志，2005，7(1)：8～10.
