膀胱憩室的临床及X线诊断分析

【摘要】  目的 为提高对先天性及继发性膀胱憩室的认识和诊断。方法 对24例膀胱憩室患者的临床资料及尿路造影、膀胱造影的X线表现进行回顾性分析。结果 尽管先天性膀胱憩室和各种继发性膀胱憩室形成机制不尽相同，但均与膀胱内压持续增加有关；先天性膀胱憩室在膀胱造影检查中可表现“兔耳”、“蘑菇”及“双膀胱”征等特异性征象，继发性膀胱憩室分为肌肉源性膀胱功能障碍和神经源性两大主因导致，膀胱造影多表现膀胱轮廓粗糙，呈“塔形”改变。结论 尿路造影和膀胱造影是诊断膀胱憩室的主要方法。

【关键词】  膀胱憩室 膀胱内压力 膀胱造影

为了提高对先天性膀胱憩室和继发性膀胱憩室的认识和诊断，作者收集2007年5月至2008年5月本院24例膀胱憩室病例的临床资料和尿路、膀胱造影资料，进行回顾性分析，并结合复习，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组24例膀胱憩室病例，其中男19例，女5例，年龄6～85岁；先天性膀胱憩室4例，前列腺增生继发膀胱憩室10例，膀胱颈硬化症继发膀胱憩室5例，尿道结石继发膀胱憩室3例，外伤引起神经源性膀胱憩室2例。24例均行静脉肾盂造影或逆行膀胱造影，其中静脉肾盂造影16例，逆行膀胱造影8例。

    1.2  临床及X线表现  本组4例先天性膀胱憩室病例均为男性，其中3例为8～11岁儿童，另外一例为52岁老年男性，并发前列腺增生。患者早期均无特殊临床症状，合并感染后则表现为排尿困难、尿急、尿频等相应膀胱刺激症状。当膀胱憩室较大，排尿时不能排出憩室内尿液，待膀胱内尿液排空后，隔数秒钟后又有少量尿液排出，即出现较为典型的“二次尿”症状，但大多数先天性膀胱憩室患者一生均可不发生相应症状，多为其他疾病作尿路、膀胱造影时发现，而症状出现在40～60岁之间者居多。X线表现：先天性膀胱憩室好发于膀胱底部或两侧膀胱三角后上方，以膀胱三角两侧对称发生较多见，其体积均较大，呈“囊袋状”或“蘑菇状”向膀胱两侧突出，由细颈与膀胱相通，两侧憩室常对称形成“兔耳”样特异性征象（图1，2）。有的先天性膀胱憩室巨大，甚至可同膀胱容积等大，造影显示呈“双膀胱征”，二者之间有狭颈相通。另据资料统计，先天性膀胱憩室中约5%病例因憩室内尿液潴留、尿盐沉积、感染及长期炎症刺激，易伴发憩室内结石的形成。本组前列腺增生继发膀胱憩室10例，均为中老年男性患者；膀胱颈硬化症继发膀胱憩室5例，女性3例，男性2例；尿道结石继发膀胱憩室3例则均为男性患者，以后尿道结石为主。以上三者临床表现相似，多为排尿困难、尿频、尿线细及排尿不净感等症状,临床误诊率较高。膀胱颈硬化症通过尿道膀胱镜检查可证实，尿道结石则平片即可明确，而前列腺增生可依赖静脉肾盂造影或CT检查。以上三者在膀胱造影中形态、结构改变有相同之处，即均表现为膀胱轮廓粗糙，呈“塔形”状(图3，4)；膀胱壁“小房”及“小梁”形成，二者间隔形成憩室样改变；憩室容积较小，呈多发性，常带蒂；静脉肾盂造影均可出现肾、输尿管不同程度的扩张、积水等征象。而不同之处在于：前列腺增生患者表现膀胱底部抬高，距耻骨联合距离增宽，底部多见单弧形或双弧形压迹；尿道结石患者则在平片即可发现尿道内阳性结石影；膀胱颈硬化症表现为膀胱颈部狭长，呈柱状增粗，但此非其特异性征象，需做膀胱镜明确。本组外伤导致神经源性膀胱及憩室样膀胱炎2例，均有明显的腰骶部外伤史，常同时存在有下肢感觉运动障碍，有时伴有肛管括约肌松弛和反射消失，临床表现以排尿困难、尿潴留为主。X线表现与以上三种继发性膀胱憩室表现相同，均为多发小憩室伴膀胱壁“小房”及“小梁”形成，但二者形成原因有本质区别，不能混淆概念［3］。

    2  讨论

    形成膀胱憩室的原因很多，但大体可分为先天性和继发性两大类。而各种原因所致的膀胱憩室的X线表现及其形成机制也不尽相同。

    人胚胎发育第6周，尿直肠膈将泄殖腔分为两部，后部为直肠，前部为膀胱尿道部，在其背面出现午非氏管和输尿管芽，前部上段成为膀胱，下段在男性成为后尿道，在女性成为整个尿道。若在胚胎发育中出现多余输尿芽、脐导管残余、尿道上皮粘连、后尿道瓣膜及膀胱颈挛缩等先天性畸形病变，在此基础上膀胱内压长期增高，使膀胱壁自分离的逼尿肌束之间突出而形成憩室。故在先天性膀胱憩室病变中，梗阻仍为主要因素［2］。膀胱远端有梗阻时，在成人10%、儿童5%左右可发生憩室。膀胱憩室成人多因梗阻而继发，儿童则大都为先天性。先天性膀胱憩室多位于膀胱底部及两侧，其壁薄弱，为膀胱移行上皮及纤维组织构成，而先天性憩室壁内有肌纤维存在，此点可与继发性憩室相区别。其中约有5%病例，憩室内尿液长期潴留、尿盐沉积、感染和炎性刺激，易并发憩室内结石形成。直性重复膀胱为另外一种先天性膀胱发育异常，过去重复膀胱常与膀胱憩室相混淆，报道的重复膀胱实际上多为膀胱憩室。重复膀胱可分为全部重复、部分重复和多房性重复三类。膀胱全部重复时两个膀胱截然分开，中间无管道相通，而巨大憩室则有一颈部与膀胱相通，此为二者鉴别诊断之要点。

    继发性膀胱憩室形成原因很多，常见的有前列腺增生症、膀胱颈硬化症、尿道狭窄病变（尿道结石为主），以及外伤性膀胱炎等。前三者为肌肉源性膀胱功能障碍所致，即各种不同膀胱梗阻原因致膀胱内压长期持续增高，继而出现膀胱憩室等膀胱功能和结构的改变，后者则是由于外伤导致调节膀胱功能的中枢神经或周围神经损伤后引起的排尿功能障碍，并由此产生膀胱憩室等一系列膀胱功能和结构方面的改变。

    前列腺增生症是引起老年男性膀胱梗阻的常见疾病，是通过膀胱梗阻而引起膀胱逼尿肌功能变化，包括逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性的改变。逼尿肌不稳定是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁等前列腺症候群的主要原因。逼尿肌收缩是膀胱排尿的原动力，膀胱逼尿肌功能受损势必影响膀胱排空功能，导致膀胱内剩余尿量增多，膀胱内压升高。膀胱顺应性是指膀胱对增加容积（尿液）耐受力。正常膀胱逼尿肌可顺应膀胱容积从零至最大膀胱容积范围内快速变化，使膀胱内压维持相对稳定。前列腺增生导致膀胱顺应性降低，即储尿期较少膀胱容量增加可产生较高膀胱内压，多由于逼尿肌严重纤维化、僵硬、舒张功能下降，膀胱壁缺乏弹性，使膀胱内压持续在高水平，极易出现膀胱憩室等继发性改变。

    膀胱颈硬化症是指膀胱颈括约肌及附近的纤维组织增生、硬化挛缩而引起的慢性进行性排尿功能障碍。原发性膀胱颈硬化症以女性患者多见，有很多学说，多数认为与膀胱颈部长期慢性感染、神经功能失调及退行性变有关。由于膀胱颈硬化、狭窄，从而导致膀胱排尿困难、尿液潴留，膀胱内压长期持续增高，最终继发膀胱憩室等膀胱功能和结构的改变［3］。尿道狭窄病变以尿道结石最常见，另外包括尿道炎性狭窄。由于结石或炎症使尿道狭窄梗阻，膀胱排尿不畅，内存剩余尿液增加，从而导致膀胱内压持续增加，继发膀胱憩室的形成。故前列腺增生症、膀胱颈硬化症及尿道狭窄病变所致膀胱憩室均系膀胱肌肉源性功能障碍所致。

    神经源性膀胱是在外伤情况下，使调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损伤后引起的排尿功能障碍，并由此引起憩室样膀胱炎等一系列功能和结构方面的改变。膀胱三角胚胎发育中自午非管发育而成，属中胚层。因为自后肠发生，故有共同血管、神经供给，这为神经源性膀胱形成提供了解剖学基础［3］。神经源性膀胱形成原因分为两类，一类是因膀胱肌肉松弛而致膀胱过度扩张，一类是膀胱肌肉因长期内压力增加，导致肌肉肥厚而形成小梁，小梁间膀胱壁向外膨出形成小室，甚至成为憩室，二者均为神经损伤导致膀胱功能、结构改变的结果，这与以上肌肉源性膀胱功能障碍所致膀胱憩室改变在形成机制上有质的区别。

    膀胱憩室的X线表现与它的形成机制有着密切的联系。X线的表现基本上可以归纳为以下几点：（1）先天性膀胱憩室好发于膀胱底部或两侧膀胱三角后上方，以膀胱三角两侧对称发生较多见，其体积均较大，呈“囊袋状”或“蘑菇状”向膀胱两侧突出，由细颈与膀胱相通，两侧憩室常对称形成“兔耳”样特异性征象；（2）继发性膀胱憩室虽然原因各不相同，但均表现为膀胱轮廓粗糙，呈“塔形”(图3，4)，膀胱壁“小房”及“小梁”形成，二者间隔形成憩室样改变，憩室容积较小，呈多发性，常带蒂，静脉肾盂造影可出现肾、输尿管不同程度的扩张、积水等征象，而不同之处在于：前列腺增生患者表现膀胱底部抬高，距耻骨联合距离增宽，底部多见单弧形或双弧形压迹；尿道结石患者则在平片即可发现尿道内阳性结石影；膀胱颈硬化症表现为膀胱颈部狭长，呈柱状增粗，但此非其特异性征象，需做膀胱镜检查才可明确。

【文献】
  1 王振林,王新生.膀胱憩室临床分析（附五例报告）.中华泌尿外科杂志，2004,25（1）：33～35.

2 吴永安.前列腺增生症逼尿肌功能观察.中华泌尿外科杂志，1995，16（11）:664.

3 韩新巍.尿道异位并膀胱憩室.中华放射学杂志,2000，36(1):34～37.