中西医结合治疗肝炎相关性再生障碍性贫血临床观察
作者：肖晶 林圣云 胡致平 武利强 戴铁颖 周郁鸿
【关键词】 中西医结合 肝炎相关性再生障碍性贫血 临床观察
肝炎相关性再生障碍性贫血(HAAA)是发生在肝炎后的再生障碍性贫血（再障）。它与何种肝炎病毒相关，至今尚未明确。HAAA是一组病情危重，预后较差的疾病。本院用中西医结合12例HAAA，并进行临床、实验室、疗效及预后分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例患者均为2000年1月至2008年6月在本科的住院患者，男11例，女1例；年龄16～55岁。再障诊断及疗效按照［1］标准诊断，病毒性肝炎诊断按照文献［2］标准诊断。同期住院病人中再障患者434例，本院HAAA发病率2.76%。1.2 临床表现 9例乙肝相关性再障均急性起病，表现为发热、乏力、纳差、恶心、厌油腻食物、呕吐、尿黄如浓茶样。入院体检：9例均有全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，肝肿大，脾肋下未及。入院后给予易善复、维生素、特种氨基酸等护肝、对症处理，病情无缓解。持续发热、黄疸加深，起病后14～28d出现皮肤瘀点、瘀斑。经骨髓检查确诊为再生障碍性贫血。加用静脉注射免疫球蛋白、输血小板、红细胞治疗。补充白蛋白、新鲜血浆，以及再障相关治疗，经6～10周8例黄疸消退，症状改善，肝功能有所恢复，但发热、出血情况无好转。1例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障患者发病时有明显黄疸、肝转氨酶高于3000IU/L，经护肝退黄治疗后症状好转，但3个月后出现皮肤瘀点，血小板减少，骨髓检查确诊为再障。另1例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障患者，因纳差、乏力、尿黄、身目黄染16d、紫癜3d入院。患者无明显诱因出现纳差、恶心、厌油腻食物，全身乏力，尿黄如浓茶样，眼黄及皮肤黄，在当地给予易善复、复合维生素治疗，病情无好转，起病后14d躯干、四肢出现较多紫癜。病前无服药及接触有毒化学物质。入院后，用卡络磺钠止血、输新鲜血及血小板对症治疗，易善复护肝。1例其他病毒相关性再障入院以再障临床表现为主，实验室检查可见EB病毒感染(具体见实验室检查)。
1.3 实验室检查 （1）血常规检查，见表1。（2）确诊AA时肝功能指标，见表2。表1 血常规检查表2 确诊AA时肝功能指标 (3)骨髓检查：9例乙肝相关性再障骨髓像显示有核细胞增生低下，非造血细胞比例明显增多，粒系7.1%～15%，红系0.5%～17.5%，淋巴78%～93%，粒∶红2～4∶1，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒造血面积减少。2例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障患者骨髓增生极度低下，粒红增生极度减低，巨核系缺如，淋巴细胞、单核细胞等非核细胞增生极度低下，粒系1%，红系未见有核红细胞，淋巴95%，巨核细胞未见，造血细胞4%。（4）病原学检查：9例乙肝相关性再障患者中8例为乙肝小三阳，1例为乙肝大三阳。2例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障，甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒及EBV、CMV等标志均阴性。1例其他病毒相关性再障，EBV IgM（+） IgG（-），轮状病毒IgM（+） IgG（-），柯萨奇病毒IgM（-） IgG（+）。（5）T细胞亚群：HAAA中9例CD4+淋巴细胞比例降低，CD8+淋巴细胞比例增高，CD4+/CD8+比值降低，余无明显异常。
1.4 治疗 12例患者均用中西医结合治疗，再障的中医治疗方案：辨证分型属肾阴虚者，治以滋阴益肾、凉血止血，方用左归饮、归芍地黄汤加减；属肾阳虚者，治以温肾壮阳、益气养血，方用右归饮、人参养荣汤加减，属肾阴阳两虚者，治以滋阴壮阳，健脾养血，方用左右归饮合归脾汤加减。住院时有肝区疼痛、转氨酶增高者，以疏肝柔肝理气为法；伴有黄疸者加用利湿退黄药。肝功能正常后中药治以养阴清热，滋补肝肾，其中8例患者加用本院制剂参血胶囊。西药采用免疫抑制治疗(IST)、雄激素及造血生长因子(HGFs)方案。其中7例用ATG和CSA联合治疗，5例用CSA治疗。感染严重者加用丙种球蛋白。
2 结果
9例乙肝相关性再障患者中1例死于暴发性肝炎、4例再障达到治愈标准、1例明显进步、3例无效。2例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障患者和1例其他病毒相关性再障患者均达到治愈标准。有效率61.6%。
3 讨论
随着病毒的分子生物学检测及血细胞培养技术的广泛应用，病毒感染与再障的关系越来越受到重视。HAAA的存在强烈提示再障的病毒病因，且有其独特的临床特征。HAAA占再障总发病人数的比例，在东、西方国家分别为4%～10%和2%～5%，这可能与病毒性肝炎在地区间发病率的差异有关。多数报道病毒性肝炎患HAAA的发生率大约为0.1%～0.2%。我国上海地区病毒性肝炎患者中HAAA的发生率为0.033%［3］，在再障患者中占3.2%。本院报道显示HAAA占同期再障患者的比例为2.76%。据文献报道甲型肝炎(HAV)、乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、庚型肝炎(HGV)、戊型肝炎(HEV)病毒均可引起HAAA，80%由非甲非乙型肝炎病毒(Non-ANon-BV)引起［4，5，6］。但是乙肝相关性再障的报道［4］亦不鲜见。12例HAAA中9例为乙肝相关性再障者8例发现乙肝小三阳3个月～3.5年，1例乙肝大三阳为确诊再障同时发现。1例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障患者发病时有明显黄疸、肝转氨酶>3000IU/L，经护肝退黄后症状好转，但3个月后出现皮肤瘀点，血小板减少，骨髓检查确诊为再障。另1例非甲-戊型病毒性肝炎相关性再障患者急性肝炎13d后出现急性再障，考虑急性再障为急性肝炎所继发，本患者排除了甲、乙、丙、丁、戊、庚、S4病毒及巨细胞病毒性肝炎，并排除了化学性、药物性及自身免疫性肝损害，故推测可能存在一种尚未被发现的新型肝炎病毒，这种病毒与其他肝炎病毒一样，不仅可以肝病表现，还可以引起再生障碍性贫血。1例其他病毒相关性再障为Epstein-Barr病毒(Epstein-Barr virus， EBV)感染所致［7］，EBV感染后发生再生障碍性贫血的报告已为数不少，并常伴有其他系统的表现，如肺炎、脉络膜炎或中枢神经系统症状，有时甚为严重而使医生忽略了再障的存在。在造血系统疾病的实验室研究中，常利用EBV诱导B淋巴细胞发生转化而在体外获得“确立细胞株”，这也从一个侧面证实了EBV对骨髓造血确有不良影响。Jun Lu等［8］检测7例HAAA患者肝组织淋巴细胞T细胞受体，6例检测到21V亚型，说明HAAA发生是免疫介导的。涂梅峰等［9］报道13例HAAA24个月生存率为16.6%，提示HAAA是一组病情危重，预后较差的疾病。作者采用中西医结合治疗HAAA，有效率为61.6%，显示中医中药能加快肝功能恢复，调节机体免疫，促进更快造血。有关中药在HAAA中的作用机制有待更进一步的研究。
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