弥漫性非均匀性脂肪肝与小肝癌的超声鉴别诊断
【摘要】 目的 探讨弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织与小肝癌的鉴别诊断。方法 使用B超、彩色超声对35例确诊为弥漫性非均匀脂肪肝患者的声像图进行全面分析，对比21例小肝癌的声像图进行鉴别。结果 35例弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织82.9%(29/35)为局灶性片状、条状、不规则形，仅17.1%（6/35）为类圆形，2.8%（1/35）有血流，35例全无声晕；小肝癌100%（21/21）呈圆形或椭圆形，76.2%（16/21）有较丰富血流，57.1%（12/21）有声晕。结论 超声对弥漫性非均匀性脂肪肝和小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床意义。
【关键词】 脂肪肝 小肝癌 超声 鉴别诊断
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝脏脂肪代谢障碍，肝细胞内脂肪堆积。其发病率高，报道可达16%左右［１］。很多患者无明显的临床症状，多为体检时由超声检查发现。由于弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织与小肝癌均为边界清楚的局灶性低回声，二者的超声图像常不易鉴别。弥漫性非均匀性脂肪肝与小肝癌在方法上及预后截然不同，因此二者的明确诊断有着重要的临床意义。本文旨在对弥漫性非均匀性脂肪肝与小肝癌二者的超声鉴别作一探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本资料中35例弥漫性非均匀性脂肪肝患者均为2005年2月至2007年12月在本院就诊患者，经CT确诊24例，经穿刺活检确诊11例；男22例，女13例，年龄19～60岁（平均39.8岁）。21例小肝癌患者，亦为2005年2月至2007年12月在本院就诊患者，经MRI确诊10例，穿刺活检确诊5例，手术病理证实6例；男14例，女7例，年龄35～67岁（平均40.6岁）；其中肝硬化并发肝癌13例。
1.2 方法 应用东芝240型超声诊断仪和飞利浦Envisor彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5MHz。患者晨起空腹，常规行肝胆扫查，重点观察肝脏大小、形态、内部回声、肝内胆管等，并做详细记录。
1.3 统计学方法 分别弥漫性非均匀性脂肪肝与小肝癌局灶呈低回声、局灶呈类圆形、局灶周围声晕、局灶周边及内部的血流的比率，并分别进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组35例弥漫性非均匀性脂肪肝，肝脏增大31例(占88.6%)，肝脏回声细密增强35例（占100%）；残存小片相对正常肝组织表现为均匀的低回声区，形状以片状、条状、不规则状为主，少量为类圆形或椭圆形，边界清楚，无包膜，病变常见于胆囊床旁、门脉左支前方及肝被膜下等区域，如图1。21例小肝癌(其中13例为肝硬化并发肝癌)，肝脏回声增强、增粗10例（占47.6%），均为肝硬化表现，肝脏增大4例（占19.0%），病灶多呈圆形或椭圆形，边界清楚，轮廓规整，大多为低回声，也可为强回声、等回声及混合性回声，多数小肝癌有声晕，后方回声轻度增强，如图2。弥漫性非均匀性脂肪肝与小肝癌超声低回声、血流、声晕等比较见表1。
图1 弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织超声图，表现均匀的低回声区，形状呈片状、条状，边界清楚，无包膜，无声晕。图2 小肝癌超声图，病灶呈圆形、边界清晰、轮廓规则的低回声区，有声晕。 表1 弥漫性非均匀性脂肪肝与小肝癌超声表现比较注：与小肝癌比较,*P＜0.05
从表1可见，弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织与小肝癌在病灶的低回声上差异无统计学意义（P＞0.05），但二者的声晕比较差异有统计学意义（P＜0.05）。脂肪肝残存的正常肝组织仅2.8%（1/35）有血流，而小肝癌76.2%（16/21）血流丰富，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织多数为片状、条状、不规则状，仅17.1%(6/35)呈类圆形，而小肝癌21（100%）呈类圆形，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
脂肪肝是指由各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积。按肝细胞脂肪贮积量的多少，脂肪肝可分为轻度、中度、重度。按脂肪在肝内分布情况，脂肪肝可分为弥漫性均匀性和非弥漫性均匀性［２］。
弥漫性非均匀性脂肪肝声像图显示肝脏有不同程度增大，肝实质回声普遍增强，在强回声背景下呈现一处或多处大小不等的低回声区域，代表存留的正常肝组织［3］。本组35例脂肪肝中31例（88.6%）肝脏增大，35例（100%）肝实质回声增强，且细密。残存的的正常肝组织多数呈不规则形，不同方向断面观察往往不是圆球形，无声晕，这被认为该区域门静脉与胆囊静脉或副胆囊静脉之间存在直接吻合支有关［3］。本组弥漫性非均匀性脂肪肝31例中，29例（82.9%）残存的正常肝组织呈局灶性片状、条状或不规则状，仅6例（17.1%）为类圆形。
小肝癌也称早期肝癌，是指单个肿瘤结节直径≤3cm，或癌结节数目不超过2个，其直径的总和≤3cm。小肝癌的超声表现以低回声为主［4］。本组21例小肝癌中，17例（80.9%）为低回声，可能是因为小肝癌的组织学类型以小梁型为主［4］。另外，小肝癌体积较小，肿瘤局部血流相对丰富，局部坏死较少，组织成分较为均匀，构成回声的反射源及散射源相对较少，导致超声表现以低回声表现为主［4］。小肝癌多呈圆形或椭圆形，可有声晕，后方回声轻度增强。本组16例（76.2%）可见较丰富血流，且以动脉血流为主，21例（100%）呈类圆形，12例（57.1%）有声晕。
在弥漫性非均匀性脂肪肝中残存的的正常肝组织中，呈局灶性类圆形的很容易误诊。本组35例弥漫性非均匀性脂肪肝中，超声误诊7例，其中3例呈局灶性类圆形，被误诊为小肝癌；2例呈局灶性类圆形，被误诊为血管瘤；2例呈局灶性形态不规整，被误诊为局灶性结节增生。此7例均经穿刺活检确诊。本资料超声诊断的符合率为80.0%。回顾误诊的7例，均无声晕，仅1例见少量点状血运，2例后方回声轻度增强。从本资料中可见，弥漫性非均匀性脂肪肝残存的正常肝组织与小肝癌的声晕、内部及周边血流不一样，差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，对肝内的类圆形低回声区，应着重从这二个方面仔细鉴别，对鉴别困难者，应及时考虑做CT、穿刺活检或MRI检查等。
由于脂肪肝的临床表现和实验室检查缺乏特异性，在脂肪肝的诊断中，以超声检查为主要手段［5］，而随着超声技术的，超声检查小肝癌的早期发现率也越来越高。因此，弥漫性非均匀性脂肪肝中的低回声区与小肝癌的鉴别诊断显得非常重要，掌握二者声像图的鉴别点，诊断并不困难。而且，超声检查、无创、无放射性，对于发现早期的小肝癌和脂肪肝一样，具有相当的优势。
【】
1 邱得凯.脂肪肝研究进展.当代医学，2001，48（5）：23.
2 张爱宏主编.实用超声诊断学.北京：医学科技出版社，2006.602.
3 曹海根，王金锐，编.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2007.81.
4 王知力，董宝玮，梁萍，等.小肝癌的超声水平与其病理组织学的对比分析.中国医学影像学杂志，2005，13（1）：25.
5 刘学勤编.肝胆疾病诊疗全书.北京：中国医药科技出版社，2001.381.
