骨质疏松引起股骨颈 粗隆间骨折人工髋关节置换术假体的选择

                  作者：毕大卫 祖罡 孙长乐 王辉 陈亿民

【摘要】  目的 探讨骨质疏松引起股骨颈、粗隆间骨折患者髋关节置换后的即刻稳定性和假体选择。方法 对112例（112髋）髋部骨质疏松引起股骨颈、粗隆间骨折经髋关节置换术的患者进行随访，进行髋关节功能与疼痛测定及髋关节影像学检查，部分病例还进行了骨密度检测，采用Harris评分标准对不同固定方式的临床疗效进行回顾性分析。结果 骨质疏松引起的股骨颈、粗隆间骨折病例采用髋关节置换术，生物型假体与骨水泥型假体的临床疗效相似，差异无统计学意义。结论 行髋关节置换术，非严重的骨质疏松患者采用生物型假体，其界面的稳定性仍然可靠。

【关键词】  髋关节置换 骨质疏松 骨密度 稳定性

【Abstract】  Objective  To discuss the initial stability and choose prosthesis after hip replacement in treating femoral neck fracture and intertrochanteric fracture resulting from hip osteoporosis. Methods  112 cases were followed after surgery, hip joint function, pain measurement, bone mineral density (BMD) and radiology study were performed, Harris score was used to evaluate the therapeutic effects of different fixation, all the data were retrospectively analyzed. Result  The therapeutic effects were similar between the biotype prosthetic and bone cement prosthetic, there was no significant difference. Conclusion  When hip replacement is considered during none serious hip osteoporosis, biotype prosthetic can be a choice for the reliable stability of its interface.

    【Key words】  Hip replacement  Osteoporosis  Bone mineral density  Stability    随着人口老龄化不断进程，股骨颈、粗隆间骨折发病率逐年上升，髋关节置换是股骨颈、粗隆间骨折的有效方法之一［１］。目前，老龄骨质疏松患者髋关节置换的假体选择尚存在争议，但Engh等［2，3］认为髋关节置换固定方法的选择与骨质量无明显关系。作者随访调查2000年1月至2006年12月在本院因骨质疏松引起的股骨颈、粗隆间骨折而行髋关节置换患者112例，旨在从临床疗效的角度，对骨质疏松性股骨颈、粗隆间骨折患者行髋关节置换术中，更地掌握手术原则和假体选择。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  采用回顾性分析方法。病例纳入标准：年龄＞60岁；排除标准：病理性骨折患者，帕金森病摔伤患者，粗隆下骨折病例亦不作为纳入对象。本组入选病例112例，其中男35例，女77例，年龄60～85岁(平均69岁)；股骨颈骨折82例，粗隆间骨折30例。股骨颈骨折按Garden分型，Ⅰ型5例，Ⅱ　9例，Ⅲ　28例，Ⅳ 40例；粗隆间骨折按Evan分型，Ⅰ型2例，Ⅱ 7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。所有患者X线片上均可见髋部有不同程度的骨质疏松表现，部分患者健侧髋部经双能X线骨密度仪（DEXA）测定，测量值0.49～0.912g/cm2。根据术前所摄X线片，Singh分级1～3级者选用骨水泥型股骨头假体全髋关节置换，其余选用生物型假体全髋关节置换。选用生物型股骨头假体全髋关节置换者归纳为A组，共74例；选用骨水泥型股骨头假体全髋关节置换者归纳为B组，共38例。

    1.2  治疗方法  (1)术前准备：患者在受伤后2～48h入院，入院后即予以患肢皮肤牵引处理；详细了解患者发病经过及基础疾病情况；作X线胸片、心电图及常规实验室项目检查。12例患者同时伴有桡骨远端骨折、尺骨鹰嘴骨折或者腰椎压缩性骨折；大部分患者伴有高血压病及糖尿病等基础疾病，经专科会诊对症治疗后控制平稳，于入院后3～7d接受手术治疗。术前均经麻醉科会诊，采用美国麻醉协会ASA分级，Ⅰ～Ⅲ级手术。同时，与患者沟通病情，术前模版测量并选择假体，并指导患者做患肢踝关节背伸锻炼，检测股四头肌肌张力。(2)手术方式：应用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，术中麻醉监护，全麻患者还须监护呼吸末二氧化碳浓度、吸入氧、氧分压等。麻醉成功后，患者取侧卧位，患侧在上，采用后外侧切口。手术均由同一高年资医师主刀。股骨颈骨折患者行截骨时，保持截骨面应在小粗隆上方2cm左右，尽量多保留股骨颈。股骨粗隆间骨折，先用张力带将股骨小粗隆及大粗隆复位固定，以保证后内侧的连续性和完整性。假体插入股骨头柄时保持15°～20°的前倾角。安装生物型股骨侧假体时，选择合适大小的柄，做到股骨近端的匹配，尽量保持远端柄的充填；安装骨水泥假体时，先处理股骨髓腔，选择合适的股骨柄并调和骨水泥，插入股骨柄时同样注意前倾角的保持。粗隆间骨折如果有骨缺损，则用骨水泥充填重塑，保持后内侧的连续与股骨矩部分的完整，骨水泥有可能会溢出，溢出要及时清除。同时,术中注意生命体征的监控。(3)术后康复治疗：术后使用抗生素5～7d，创口放置引流管(术后24h引流量＜50ml即予拔除)。术后指导患者股四头肌功能锻炼，骨水泥固定者术后3d可改半卧位，7d后指导做屈髋功能锻炼及双拐辅助行走，3周后改用单拐，鼓励患者使用单拐以防止突然绊倒引起假体周围骨折；生物型假体固定者股四头肌功能锻炼时间可相应延长，3周后指导双拐及单拐辅助行走。术后两组患者均常规给予抗骨质疏松药物如磷酸盐类、钙剂、维生素D类及中药治疗。

    2  结果

    112例患者均获随访，随访时间半年至5年（平均2年半），随访内容主要了解髋关节功能与疼痛，并作髋关节的影像学检查，部分患者进行骨密度检测。采用Harris髋关节功能评分标准，总分100分，91～100分为优，80～90分为良，70～79分为可，＜70分为差。A组，1例在术后第7个月因脑梗塞死亡，以及后来失访5例，实际统计疗效68例，末次随访髋关节Harris功能评分平均为86分；B组，后来失访2例，实际统计疗效36例，末次随访髋关节功能评分平均为91分。两组疗效比较，A组略优于B组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。A组所有随访病例的最后一次髋关节X线摄片显示，人工股骨头柄的位置无移动，1例患者的股骨头柄假体在正位X线片上Ⅰ区见到约有1mm宽的透亮带，但无疼痛等临床表现。表1  两组疗效比较

    3  讨论

    3.1  老年患者股骨颈、粗隆间骨折的特点  股骨颈骨折、粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，多伴有不同程度的骨质疏松和多个脏器的疾病（如高血压病、糖尿病、脑血管疾病等）；股骨颈骨折常有分离移位，粗隆间骨折多有碎骨片。股骨颈骨折及粗隆间骨折可采用关节置换或者切复内固定，但由于老年人股骨颈骨折、粗隆骨折常继发于骨质疏松症，因此要达到稳定的内固定状态可能性很小，临床上内固定失败导致二次手术的报道不少，且内固定后患者需要长时间卧床，术后并发症严重，影响疗效，所以，诸多学者对骨质疏松引起的股骨颈、粗隆间骨折提倡行人工髋关节置换术，术后患者可以早期下床活动，缩短疗程，提高生活质量。但关节置换是否采用骨水泥固定颇有争议，因为骨质疏松更容易发生“骨水泥危象”，即使骨水泥固定技术已有提高的今天，术中骨水泥单体游离导致猝死的报道仍有可见。

    3.2  骨密度与髋关节置换后的即刻稳定性  2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨量减少、骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病。髋部是骨质疏松最早发生，亦是骨折好发部位之一。骨密度（BMD)是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标，骨密度反映大约70％的骨强度。双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值多作为骨质疏松症的诊断标准。基于DXA测定骨密度值低于同性别同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常、降低1～2.5个标准差为骨量低下(骨量减少)、降低≥2.5个标准差为骨质疏松，骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松，可以将骨密度测定值转换为T值，即T-Score(T值)表示，T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。骨密度与骨强度呈正相关。Engh［2，3］指出，生物型髋关节置换后假体位移在28μm内可以满足即刻稳定性要求，通过骨长入从而达到二次稳定。髋关节置换假体的选择应主要股骨假体的髓腔形态。

    3.3  术中操作要点  人工髋关节置换术术中应尽量保持股骨矩的高度和完整性，以确保人工股骨假体头柄的稳定性。生物型假体置换在术前必须精确测量和选择。股骨近端需要紧密的匹配，对伴有股骨粗隆间骨折的病例，必须对股骨大粗隆和小粗隆进行重建，必要时行骨水泥充填。股骨头柄假体侧开口时尽量向大粗隆侧外移，一方面可确保股骨距皮质骨的厚度，另一方面假体全段在股骨粗隆和股骨干之间能够紧密匹配，而非上松下紧或上紧下松，以防止假体下沉和松动。髋臼锉研磨时，需保留一定的厚度和骨量，必要时需要行外上方负重区的植骨，不能以螺钉作为髋臼稳定的依赖，因为螺钉只能提供髋臼假体的瞬时稳定，没有足够的匹配界面，髋臼假体松动只是个时间问题。

    3.4  效果评定  本资料显示，生物型假体组患者术后随访优良率达89.6%，X线片上无明显骨吸收，表明临床效果满意。但是，由于两组病例随访时间较短(平均30个月)，且患者术后给予抗骨质疏松药物治疗，这些可能影响疗效的评定。随访中，骨密度测定由于受患者的条件限制未能普遍开展（部分患者的骨密度值显示术后较术前有增加，但病例较少，故未作统计分析），仅根据末次随访X线片上表现来判定无骨质吸收，也缺乏量化标准。这些，有待以后扩大样本并作进一步设计研究。

    本随访结果显示，生物型假体的临床效果满意，提示对于非严重骨质疏松患者进行人工髋关节置换时，可以选择生物型假体，保持合理的股骨颈截骨面，做好股骨近端及远端的匹配，有助于加强生物型假体置换后的初期稳定性。同时，本随访结果还表明，复合材料假体的即刻稳定性较好，合理的术后康复指导及功能锻炼可以达到生物型股骨假体长期稳定的临床疗效［4，5］。

    总之，生物型假体的使用可以避免骨水泥综合征的发生，而且有［5，6］报道，在髋关节翻修术中，采用生物型假体者优于骨水泥型假体,进而有作者提倡二次翻修时也可采用生物型假体［7］。

【参考文献】
  1 祖罡，毕大卫，费俊.全髋置换术后假体周围骨溶解.骨伤,21(3):240～242.

2 Engh CA, Hopper RH. Distal ingrowth components. Clin Orthop Relat Res，2004，420:135～141.

3 Engh CA, Leung S. Cementless stems in patients aged>60 years: justified use. Orthopedics，2003，26(9):921～948.

4 张正廉，孙俊英，孙康.碳纤维增强聚醚酮股骨头假体置换术后的即刻稳定性.中华创伤骨科杂志，2005，7(10):939～942.

5 Park Y, Shin H, Choi D,et al. Primary stability of cementless stem in THA improved with reduced interfacial gaps. J Biomech Eng,2008,130(2):

6 寇伯龙，林剑浩，关振鹏，等.非骨水泥型髋假体进行髋关节翻修的四年随访研究.中华外科杂志，2005，43(8):499～501.

7 Thorey F, Lerch M, Kiel H, et al. Revision total hip arthroplasty with an uncemented primary stem in 79 patients. Arch Orthop Trauma Surg,2008，128（7）：673～678.